Трахея — строение, функции, патологии, воспаление, интубация

Как устроены трахея и бронхи, анатомия трахеи и бронхов

Трахея у взрослого человека имеет длину 11-13 см и состоит обычно из 16 хрящевых полуколец, соединенных фиброзной тканью. Верхний край трахеи расположен на уровне VI шейного позвонка. В ее строении различают два отдела: шейный и грудной. В шейной части насчитывается 6-8 хрящей. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на два главных бронха, причем правый идет более прямо. Он значительно шире и короче левого. Этим объясняется более частое попадание инородных тел именно в правый бронх. Бифуркация трахеи (карина) бывает хорошо видна при трахеобронхоскопии. Трахеобронхоско-пия, проводимая через рот больного, называется верхней, а через предварительно наложенную трахеостому — нижней.

Правый бронх далее делится на 3, а левый — на 2 бронха первого порядка. В составе перепончатой стенки трахеи имеются гладкие мышечные волокна, которые обеспечивают движения трахеи при дыхании и кашле. Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой с многорядным мерцательным эпителием, являющимся продолжением слизистой оболочки дыхательных путей. Секрет желез трахеи также обладает бактерицидным действием.

На уровне верхних 2-5-го колец трахеи к ее передней стенке прилежит перешеек щитовидной железы. К задней стенке трахеи прилежит пищевод, а по бокам ее располагаются общие сонные артерии. Спереди от трахеи в грудном отделе находится дуга аорты. У детей к передней поверхности гортани прилежит вилочковая железа.

«Как устроены трахея и бронхи, анатомия трахеи и бронхов» — статья из раздела ЛОР-заболевания

БРОНХОПЛАСТИЧЕСКАЯ РАСШИРЕННАЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛИ НИЖНЕДОЛЕВОГО БРОНХА НА ФОНЕ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ГЛАВНОГО БРОНХА И ВРОЖДЕННОЙ АПЛАЗИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Представлено клиническое наблюдение пациентки с теробластомой нижнедолевого бронха левого легкого с врожденной аплазией нижней доли левого легкого на фоне рубцевого стеноза дистальной части главного бронха. Случай представляет практический интерес с точки зрения сочетания нескольких патологий в левом легком, сложности дооперационной диагностики и применения радикальной органосохраняющей операции.

Трахеобронхиальная хирургия быстро развивается и совершенствуется. За последние годы накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бронхиальных опухолей, различных стенозов, свищей и других форм патологии. Дальнейший прогресс трахеобронхиальной хирургии связан, во-первых, снеобходимостью улучшения диагностикимногихзаболеванийтрахеиибронхов. Досих порэтизаболеваниячастонераспознаются, абольные месяцы и годы безуспешно лечатся у врачей различных специальностей от мнимой бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической пневмонии, туберкулеза легких. Вторым важным условием является концентрация больных в специализированных торакальных отделениях [1]. Бронхопластические операции давно и с успехом применяют в практике онкоторакальной хирургии. Их очевидным преимуществом является возможность выполнения органосохраняющего радикального хирургического вмешательства, позволяющего обеспечить больному сохранение качества жизни и трудоспособности. В последние годы показания к выполнению бронхопластических и ангиобронхопластических операций значительно расширились в связи с применением индукционной химиотерапии при раке легкого. В подобных случаях, после эффективной индукционной химиотерапии, радикальные бронхопластические резекции легких (с адекватной лимфодиссекцией) являются выгодной и оправданной альтернативой расширенной пневмонэктомии. Поэтомуочевидно, чтоподобныеоперации должны быть в арсенале специализированных онкоторакальных отделений. Подтверждением этому служит приведенное ниже наблюдение.

Больная К. 1973 года рождения, история болезни

№ 72106. Поступила в торакальное отделение № 1 Донецкого противоопухолевого центра 31.01.2008 г. с жа-

лобами на одышку при малейшей физической нагрузке, слабость, недомогание, периодически повышение температуры тела. Со слов больной с детства отмечает частые респираторные заболевания. Неоднократно обследовалась у пульмонолога. Ухудшение состояния здоровья с августа 2007 г. При рентгенографии органов грудной клетки отмечено наличие очаговоинфильтративных изменений в области нижней доли левого легкого, что послужило поводом для дообследования в специализированном пульмонологическом стационарепоместужительства(г. Амман, Иордания). По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клеткивыявленоопухолевидноеокруглоеобразование в области корня левого легкого с зоной уплотнения легочной ткани в 6-, 10-м сегменте левого легкого. По данным фибробронхоскопии в нижнедолевом бронхе с переходом на главный бронх определяется белесоватого цвета опухолевидное образование, практически полностью перекрывающее просвет нижнедолевого бронха слева, а просвет верхнедолевого бронха частично прикрыт опухолью, но проходим. Верификации процесса не получено. Там же, по месту жительства, была предпринята аргоноплазменная реканализация бронха, однако выраженного клинического эффекта не достигнуто. Затем с 13.12.2007 по 18.12.2007 г. больная находилась на обследовании в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва). По данным КТ грудной клетки в области бифуркации левого главного бронха определяется образование до 3 см в диаметре, частично деформирующее стенку главного бронха. В 6-, 10-м сегменте левого легкого определяется ателектаз до 3,5 см. Увеличенных лимфатических узлов средостения и бронхопульмональной группы не выявлено. Заключение: опухоль левого легкого с централизацией, ателектаз 6-, 10-го сегмента левого легкого. Бронхоскопия: карина острая, подвижная. В областиделениялевогоглавногобронхавизуализируется некротизированная с неровными контурами опухоль, котораяполностьюзакрываетпросветнижнедолевого бронха. В стенке левого главного бронха в области деления с массивными наложениями фибрина и поверхностного некроза, в результате аргоноплазменной коагуляции выполненной ранее. Устье левого главного бронха свободно от опухоли, однако ожоговый струп распространяется на шпору верхнедолевого бронха. Заключение: опухоль левого нижнедолевого бронха обтурирующая его просвет, состояние после аргоноплазменной деструкции. Точно оценить распространение опухоли на верхнедолевой бронх не представляется возможным из-за свежих некротических изменений в области бифуркации левого главного бронха. Больной было предложено хирургическое лечение в объеме левосторонней пневмонэктомии, так как выполнение бронхореконструктивной операции представляло высокий риск из-за свежих эндобронхиальных некротических изменений. Выписана из отделениясдиагнозом: опухоль(карциноид?) левоголегкого с обтурацией нижнедолевого бронха слева и ателектазом 6-, 10-го сегмента левого легкого, дыхательная недостаточность III степени.

Читайте также:  Предлежание плаценты что это и что делать Pampers RU

При осмотре в торакальном отделении № 1 Донецкого противоопухолевого центра состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки анемичные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими притупление легочного звука над нижними отделами слева. Аускультативно везикулярное дыхание справа, а слева резко ослабленное, практически отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Пульс 95 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферические отеки отсутствуют. По данным КТ органов грудной клетки левое легкое уменьшено в объеме за счет ателектаза 6-, 10-го сегмента. S6 сегментарный бронх ампутирован мягкотканным образованием, размеры которого установить не возможно. Медиастинальные и бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены. Фибротрахеобронкоскопия (рис. 1): трахея (1), карина не изменены; слева главный бронх (2) на протяжении 4 колец не изменен, а далее концентрически сужен в виде конической культи до 0,1–0,2 см; по левой верхней стенке небольшие разрастания розовой грануляционной ткани. Оценить проходимость верхне(3) и нижнедолевого (5) бронхов невозможно (см. рис. 1). Щеточная биопсия. Цитологические исследования № 2966 от 07.02.2008 г.: элементы карциноматозного новообразования. После проведения медикаментозной предоперационной подготовки 07.02.2008 г. больная оперирована. Выполнена переднебоковая торакотомия в IV межреберье слева. При ревизии в плевральной полости умеренно выраженный спаечный процесс. Нижняя доля (6) 5 х 6 см в диаметре аплазирована; дистальная часть нижнедолевого бронха (5) расположена экстраплеврально и паравертебрально, кистозно изменена и расширена до 3–3,5 см в диаметре с наличием слизеподобного желеобразного содержимого в просвете и интимно связана с нисходящей аортой и диафрагмой

(см. рис. 1). Визуализируется аномальное строение и отхождение сосудов к нижней доле. В области устья нижнедолевого бронха пальпируется опухоль до 3–4 см в диаметре (7) (см. рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение сочетанного поражения патологическими процессами левого легкого у больной К. (1 — трахея; 2 — главный бронх; 3 — верхнедолевой бронх; 4 — язычковый бронх; 5 — нижнедолевой бронх; 6 — нижняя доля; 7 — опухоль; 8 — диафрагма)

Из плевральных сращений выделена и взята на турникет левая легочная артерия. Трансперикардиально выделен и взят на держалку общий венозный синус. Экстраперикардиально выделены, прошиты и легированы нижнедолевая артерия и вена, которая впадала в верхнюю легочную вену и имела диаметр 0,4 см. Дистальная часть левого главного бронха (2) конически сужена с полным рубцовым стенозом (см. рис. 1). Произведена нижняя расширенная бронхопластическая лобэктомия с циркулярной резекцией левого главного (2), верхнедолевого (3) и язычкового (4) бронхов. Сформирован анастомоз между верхнедолевым (2), язычковым (3) и левым главным (1) бронхами (рис. 2).

Результаты патогистологического исследования

№ 5664-5674, 5919-5921 от 14.02.2008 г.: в стенке

главного бронха фиброз и гемосидероз, просвет резко сужен. В нижнедолевом бронхе опухоль строения тератомы с малигнизацией эпителиального компонента (аденокарцинома с гиперпродукцией слизи), очаговый пневмосклероз. По краям пересеченных бронхов элементов опухоли нет. В удаленных лимфатических узлах склероз, синус-гистиоцитоз. Окончательный диагноз: тератобластома нижнедолевого бронха левого легкого рТ2рN0M0, аплазия нижней доли левого легкого, рубцовый стеноз дистальной части левого легкого, дыхательная недостаточность ІІ степени.

Рис. 2. Формирование анастомоза при проведении бронхопластической лобэктомии (1 — левый главный бронх; 2 — верхнедолевой бронх; 3 — язычковый бронх)

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Контрольная рентгенография органов грудной клетки от 11.02.2008 г. и 19.02.2008 г.: справа легочное поле без особенностей, слева состояние после нижней лобэктомии. Верхняя доля левого легкого занимает весь объем от верхушки до купола диафрагмы. Патологических изменений не

ких патологий в левом легком и трудности в дооперационной диагностике, несмотря на существующие современные методы исследования. И только интраоперационно установлен окончательный диагноз. Во-вторых, произведена радикальная органосохраняющая операция как альтернатива пневмонэктомии, имеющая несомненные преимущества в плане обеспечения качества жизни пациентки.

выявлено. Выписана из отделения на 15-е сутки после

операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 мес после выписки из отделения. Чувствует себя хорошо. Жалоб не предъявляет. При КТ органов груднойклеткиифибротрахеобронхоскопиипатологии не выявлено, анастомоз свободно проходим.

Редкость приведенного наблюдения заключается, во-первых, в сочетании одновременно несколь-

Читайте также:  Чеснок при грудном вскармливании польза овоща и особенности включения в меню при ГВ

ЛИТЕРАТУРА

Петровский БВ, Перельман МИ, Королева НС. Трахеобронхиальная хирургия. Москва: Медицина, 1978. 296 с.

Доброякісна стравохідно-бронхіальна нориця, ускладнена стенозом лівого головного бронха та релаксацією лівого купола діафрагми

Резюме. У статті наведено досвід успішного хірургічного лікування пацієнтки з ускладненою (релаксація лівого купола діафрагми, стеноз лівого головного бронха) стравохідно-бронхіальною норицею, яка виникла після проведення хіміотерапії з приводу лімфоми Ходжкіна. Застосовано новий варіант оперативного лікування, що поєднує усунення релаксації купола діафрагми, роз’єднання нориці, відновлення стравоходу, лівого головного бронха та карини біфуркації трахеї.

Резюме. В статье приведен опыт успешного хирургического лечения пациентки с осложненным (релаксация левого купола диафрагмы, стеноз левого главного бронха) пищеводно-бронхиальным свищом, возникшем после проведения химио­терапии по поводу лимфомы Ходжкина. Применен новый вариант оперативного лечения, сочетающий устранение релаксации купола диафрагмы, разобщение свища, восстановление пищевода, левого главного бронха и карины бифуркации трахеи.


Приобретенный пищеводно-бронхиальный свищ — редкая патология, которая, несмотря на повышение технического уровня хирургических вмешательств, остается вызовом для торакального хирурга. Около 80% приобретенных пищеводно-респираторных свищей являются следствием злокачественных образований органов грудной полости [2, 8]. Наиболее часто такие свищи развиваются при прогрессировании рака пищевода в верхнем и среднем грудных отделах. Прогноз при них плохой, стратегия лечения носит паллиативный характер — стентирование пищевода, трахеи, главных бронхов [9, 13].

Доброкачественные сообщения пищевода и трахеобронхиального дерева могут быть следствием разных ситуаций: повреждения пищевода, туберкулеза трахеи и бронхов [5, 7, 12], осложнения после резекции пищевода [11], перфорации или рецидива дивертикула пищевода [1, 5], продленной оротрахеальной интубации [2], лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний средостения или рака слизистой оболочки пищевода [3], химиотерапии при медиастинальной неходжкинской лимфоме [10], грибкового поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных [12].

Пациентам с доброкачественными пищеводно-респираторными свищами требуется радикальное хирургическое лечение, стентирование может носить только временный характер на этапе предоперационной подготовки [2–4]. Сохранение свища ведет к неминуемым легочным осложнениям и летальному исходу [5].

Хирургическое лечение включает широкий спектр операций: резекцию легкого и закрытие свища пищевода, разобщение свища и закрытие дефектов пищевода и трахеи (бронха), эзофагэктомию и закрытие свища бронха с последующей гастроэзофагопластикой, сочетание ушивания свища с герметизацией фибриновым клеем и стентированием пищевода в зоне разобщенного свища [1–3, 5, 10–12].

Мы не нашли в литературе информации о возникновении доброкачественного пищеводно-бронхиального свища после проведения химиотерапии по поводу медиастинальной формы лимфомы Ходжкина. Есть сообщение о развитии пищеводно-бронхиального свища через неделю после первого курса химиотерапии при неходжкинской лимфоме [10]. С лечебной целью авторы наложили шейную эзофагостому, после этого провели антибиотикотерапию для ликвидации пневмонии, на фоне парентерального питания продолжили химиотерапию до восстановления нормальной картины медиастинальных лимфоузлов и только после этого выполнили предгрудинную гастроэзофагопластику. 3 мес спустя бронхоскопия показала полное заживление свища. Авторы отмечают, что в литературе описано только 6 подобных случаев при лимфоме, и только в 2 из них пациентов успешно излечили.

Наше наблюдение представляет интерес не только редкостью данной патологии, но и сложностью морфологических изменений, развившихся при формировании пищеводно-бронхиального свища, а также многолетним анамнезом данного осложнения и вариантом хирургической реконструкции.

Клинический случай

Пациентка Л., 40 лет, обратилась в Киевскую городскую клиническую больницу № 17 19.03.2014 г. с жалобами на дисфагию (проходит только жидкая пища), постоянное закашливание при приеме пищи, уменьшение массы тела (>15 кг), кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больной с 2008 г. Из анамнеза выяснилось, что в 2006 г. у нее диагностирован лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) с поражением внутригрудных лимфоузлов. В Национальном институте рака получила 6 курсов химиотерапии; отмечена полная регрессия заболевания. В 2008 г. возникло закашливание при приеме жидкой пищи. При обследовании диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ (левый главный бронх). В онкологическом учреждении пациентке установили пищеводный стент (рис. 1).

После установления стента интенсивность закашливания снизилась, но кашель полностью не купирован. Консультации в различных хирургических клиниках Киева с целью оперативного устранения пищеводно-бронхиального свища не увенчались успехом — в операции было отказано в связи со сложностью патологии и ослабленным состоянием больной.

Выполнено обследование пациентки. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости (рис. 2, 3) показали смещение стента в пищеводе, тотальную релаксацию левого купола диафрагмы, хронические воспалительные изменения в левом легком.

По результатам фиброэзофагоскопии — стент в средней и нижней трети пищевода непроходим. По передней стенке пищевода над верхним краем стента выявлен эпителизированный свищ диаметром до 1 см. Проведена фибробронхоскопия: голосовые связки подвижны, трахея без изменений, карина расширена. По латеральной стенке устья левого главного бронха — эпителизированный свищ диаметром до 9 мм. Просвет устья левого главного бронха составляет 4 мм. Справа бронхиальное дерево не изменено. Заключение: пищеводно-бронхиальный свищ на уровне устья левого главного бронха, рубцовый стеноз левого главного бронха III степени (рис. 4).

Читайте также:  Скрытый убийца пять главных симптомов кишечного рака Здоровая жизнь Здоровье АиФ Украина

21.03.2014 г. выполнено оперативное вмешательство: верхнесрединная лапаротомия, пластика левого купола диафрагмы, гастростомия по Кадеру, перевязка среднеободочной артерии и вены.

Перевязку a. и v. colica media выполняли с целью подготовки сегмента толстой кишки для возможной коло­эзофагопластики в последующем. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 5).

26.03.2014 г. удален пищеводный стент. Прием пищи возможен только через гастростому. 01.04.2014 г. больная выписана.

Повторную госпитализацию провели 05.06.2014 г. Эндоскопический контроль показал прежнюю картину.

24.06.2014 г. выполнен второй этап хирургического лечения: заднебоковая торакотомия справа, разобщение пищеводно-бронхиального свища, пластика дефекта пищевода, циркулярная резекция устья левого главного бронха и карины, анастомоз левого и правого главных бронхов с формированием новой карины (рис. 6, 7). Во время операции взяли на исследование лимфатический узел корня правого легкого и бифуркационный лимфатический узел. По результатам макроскопического исследования — лимфоузлы размером до 8 мм, плотные, однородной темно-серой окраски. Во время операции привлекли внимание: увеличенный в диаметре до 5 см и заполненный воздухом пищевод, склерозирование тканей средостения и стенок бифуркации трахеи, аспирация из бронхиального дерева левого легкого большого количества гнойной мокроты. Особую опасность и техническую трудность представляла мобилизация левого главного бронха в связи с интимным сращением с левой легочной артерией вплоть до стенки свища.

Послеоперационный период протекал без осложнений. 02.07.2014 г. выполнена эзофагография с водорастворимым контрастом — затеков контрастного вещества за пределы пищевода не выявлено (см. рис. 7). 04.07.2014 г. проведена фибробронхоскопия — левый главный бронх проходим, зона операции без особенностей. В просвете бронхов — скудное количество гнойной мокроты (рис. 8).

Гистологическое исследование лимфатических узлов выявило в них только склеротические изменения, что подтверждено их повторным изучением в патогистологическом отделении Киевского городского онкологического центра. 15.07.2014 г. в удовлетворительном состоянии пациентка выписана. Осмотрена через месяц, жалоб не предъявляет, питается через рот, гастростомический катетер удален.

Выводы

1. При пищеводно-респираторных свищах требуется тщательная диагностика, включающая рентгенологические методы, эндоскопию пищевода и трахеобронхиального дерева, биопсию слизистой оболочки обоих устьев свища.

2. Подтверждение доброкачественного характера свища, даже при наличии в анамнезе онкологического заболевания, по поводу которого получено лечение, требует хирургического устранения патологического сообщения между пищеводом и трахеобронхиальным деревом (легким).

3. Учитывая редкость патологии и техническую сложность хирургической коррекции, последнюю должен выполнять хирург с опытом реконструктивных вмешательств не только на пищеводе, но и на трахеобронхиальном дереве.

4. Стентирование пищевода оправдано при злокачественных свищах. В случае доброкачественных оно имеет временный положительный эффект, особенно при отсутствии стеноза в зоне свища. Происходит миграция стента, чему способствует наполнение пищевода воздухом через свищ при кашле и увеличение его диаметра.

Список использованной литературы

1. Bonavina L., Reitano M., Incarbone R., Cappelletti M. (1999) Esophagodroncyial fistula after thoracoscopic resection of an epihrenic diverticulum. Dis. Esophagus, 12(4): 324–325.

2. De Giacomo T., Franconi F., Venuta F. et al. (1993) Benign esophageal-respiratory fistulae. The surgical treatment and results of 10 cases. Minerva Chir., 48(7): 311–316.

3. Fukuhara K., Osugi H., Tokuhara T. et al. (2004) Surgical repair of esophagobronchial fistula caused by radiation injury. Hepatogastroenterology, 51(57): 754–756.

4. Gaissert H.A., Grillo H.C., Wright C.D. et al. (2003) Complications of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 126: 744–747.

5. Gao C., Hu ang O., Gu K. (1995) The diagnosis and treatment of benign esophagotracheobronchial fistula: a report of 26 cases. Zhonghua Wai Ke Zhi, 33(2): 71–72.

6. Griffo S., Stassanj P., Iannelli G. et al. (2007) Benign bronchoesophageal fistula: report of four cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 133: 1378–1379.

7. Hegde R.G., Kalekar T.M., Gaibhiye M.I. et al. (2013) Esophagobronchial fistulae: Diagnosis by MDCT with oral contrast swallow examination of a benign and a malignant cause. Indian J. Radiol. Imaging., 23(2): 168–172.

8. Kaul D.R., Orringer M.B., Saint S., Jones S.R. (2007) The drenched doctor — a 55-year-old male physician was seen in August because of a 1-week history of fever and night sweats. N. Engl. J. Med., 356: 1871–1876.

9. Miwa K., Mitsuoka M., Tayama K. et al. (2002) Successful airway stenting using silicone prosthesis for esophagobronchial fistula. Chest., 122(4): 1485–1487.

10. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. et al. (1987) Mediastinal malignant lymphoma complicated with esophagobronchial fistula: successfully treated case. Jpn. J. Clin. Oncol., 17(4): 363–370.

11. Ussart S., Lodes U., Wex C. et al. (2013) Successful clouser of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch. Med. Wochenschr., 138(27): 1406–1409.

12. van Natta T.L., Parekh K.R., Reed C.G. et al. (2008)Benign esophagobronchial fistula with and without esophageal obstruction: two ends

of surgical spectrum. Ann. Thor. Surg., 85(1): 322–325.

Ссылка на основную публикацию
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — Неврологические расстройства — Справочник MSD Профессиональна
Профилактика инсульта Атеросклероз сонных артерий и профилактика ишемического инсульта Сонные артерии — сосуды, находящиеся в шее, которые берут начало от...
Тошнота, озноб, повышение температуры после антицеллюлитного массажа
Поднялась температура после массажа Температура после массажа Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ? Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько...
Трава аниса обыкновенного лечебные свойства и противопоказания семян
Особенности лечебных свойств аниса Добавить в избранное О пользе аниса знали ещё древние врачеватели, а сегодня это растение обрело широкую...
Транспозиция магистральных сосудов
Аорта - Aorta Дуга аорты (надаортальные сосуды): Нисходящая аорта, грудной отдел: Нисходящая аорта, брюшная часть: Аорта ( / eɪ ɔːr...
Adblock detector