ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение

Другие формы тиреотоксикоза (E05.8)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз — повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) на фоне приема амиодарона.

Амиодарон (кордарон) — жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на ЩЖ, в том числе и на гормональный обмен. Принимая во внимание довольно высокое содержание йода в препарате (в 200 мг таблетке содержится 75 мкг йода), амиодарон может усугубить дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стать причиной развития деструктивного тиреоидита Тиреоидит — воспаление щитовидной железы
у пациентов с нормальной ЩЖ.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Патогенез

Патогенез амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза (ТА) сложен и полностью не изучен. Заболевание встречается у лиц как с исходной патологией щитовидной железы (ЩЖ), так и без таковой.
В исследованиях, проведенных в районах с умеренным дефицитом йода, среди пациентов с ТА диффузный зоб определялся в 29% случаев, узловой зоб в 38%, а в оставшихся 33% ЩЖ была без патологических изменений.
Необходимо отметить, что гуморальный аутоиммунитет играет небольшую роль в развитии ТА.

Считается, что в основе патогенеза тиреотоксикоза на фоне приема амиодарона лежат два основных механизма, согласно которым выделяют два типа амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза:

1. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 1 типа (ТА 1 типа) развивается в основном у лиц с исходной патологией в ЩЖ, включая узловой зоб, автономию или субклинический вариант диффузного токсического зоба.
ТА 1 типа аналогичен феномену йодиндуцированного тиреотоксикоза, который встречается у лиц с эндемическим зобом при длительном приеме йода. Частота встречаемости ТА 1 типа в зонах йодного дефицита значительно выше, чем других форм ТА. Йод, высвобождаемый из препарата, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в железе.

2. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 2 типа (ТА 2 типа) описан у пациентов без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ и связан с развитием деструктивных процессов в железе, причиной которых является действие самого амиодарона, а не только йода (то есть форма лекарственного тиреоидита), и выходом ранее синтезированных гормонов в кровоток.
У пациентов, перенесших деструктивный тиреотоксикоз, позже может развиться гипотиреоз, особенно в ответ на прием фармакологических доз йода.

ТА смешанного типа — форма тиреотоксикоза, сочетающая черты ТА I и ТА 2 типов. Как правило, такой диагноз ставится ретроспективно, в ходе исследования послеоперационного материала ткани ЩЖ или, исходя из клиники заболевания (тяжесть тиреотоксикоза, отсутствие эффекта от приема тиреостатиков).

Эпидемиология

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона преимущественно развивается у мужчин (соотношение полов составляет 3:1).

На сегодняшний день нет четких критериев, позволяющих предсказать развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у пациентов. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы (узлового зоба с накоплением радиоактивного препарата в зоне узла) может являться фактором риска развития амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Факторы и группы риска

Факторы риска:
— регионы йододефицита;
— прием амиодарона.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства.
Больные предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке, утомляемость.
При осмотре у больных фиксируется тахикардия Тахикардия — повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
, увеличение разницы пульсового давления, систолический шум.

Ухудшение течения существующих аритмий у пациентов, принимающих амиодарон, является показанием для обследования функционального состояния щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика тиреотоксикоза основывается на данных:

1. Анамнеза:
— наличие заболеваний ЩЖ;
— развитие симптомов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) характерно в любое время от начала терапии амиодароном и даже через 18 месяцев после ее отмены;
— появление рефрактерности к антиаритмической терапии может быть ранним признаком манифестации АмИТ.

3. Лабораторных исследований.

4. Инструментального исследования:

4.1 УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием:
— при АмИТ 1 типа наблюдают увеличение объема ЩЖ, наличие одного или нескольких образований, нормальную или повышенную скорость кровотока в ЩЖ;
— при АмИТ 2 типа узловые образования не визуализируются, скорость кровотока низкая.

Лабораторная диагностика

Гормональные исследования: определение содержания ТТГ- характрено значительное снижение уровня.
По показаниям: повышение св.Т4 и св.Т3.

Дифференциальный диагноз

Для клинициста важно дифференцировать две формы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) для выбора правильной тактики ведения пациентов.

АмИТ I типа
Развивается на фоне существующих или предшествующих заболеваний щитовидной железы. Характеризуется:
— изменением уровня тиреоидных гормонов, ТТГ;
— определением повышенного титра тиреоидных антител (в случаях манифестации диффузного токсического зоба);
— нормальным или повышенным захватом радиоактивного йода;
— при УЗИ с допплерографией выявляются признаки сопутствующей патологии: узлового зоба или диффузного токсического зоба с нормальным или повышенным кровотоком.

АмИТ 2 типа
Развивается на фоне интактной железы. Главная клиническая особенность этой формы — тяжесть тиреотоксикоза, в том числе развитие болевых форм, клинически похожих на подострый тиреоидит.
При исследовании с радиоактивным йодом отмечается снижение накопления препарата в железе.
В биоптате щитовидной железы, полученном при тонкоигольной биопсии или после хирургического вмешательства, выявляется большое количество коллоида, инфильтрация макрофагами, деструкция тиреоцитов.
При УЗИ с доплерографией часто наблюдается отсутствие или снижение кровотока в щитовидной железе.
Уровень антител к ТПО, ТГ, рецептору ТТГ не превышают нормальных значений.

Читайте также:  Энтеросгель и Энтерофурил что действует лучше

Кроме этих двух форм в практике клинициста могут встречаться смешанные варианты течения этого осложнения с чертами АмИТ 1 и 2 типов.

Особенности амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов

АмИТ 1 типа АмИТ 2 типа
Исходная патология ЩЖ Есть Нет
Пальпация ЩЖ Узловой или диффузный зоб Норма или небольшой зоб, чувствительный при пальпации
Цветовое допплеровское картирование при УЗИ ЩЖ Кровоток выражен умеренно Кровоток отсутствует
Патогенетический механизм Избыточный синтез и секреция тиреоидных гормонов Избыточное высвобождение тиреоидных гормонов
Терапия Тиреостатики ГКС как монотерапия или в комбинации с тиреостатиками
Влияние избытка йода после тиреотоксической фазы Вероятен йодиндуцированный гипотиреоз Вероятен йодиндуцированный гипотиреоз

Осложнения

Лечение

Компенсация тиреотоксикоза, развившегося на фоне приема амиодарона, сопряжена со многими трудностями и требует индивидуального подхода в каждом случае.
Для лечения тиреотоксикоза применяют тионамиды, глюкокортикоиды, плазмаферез , радиойодтерапию, оперативное лечение, за рубежом — блокатор поступления йода в щитовидную железу — перхлорат калия.

Так как интратиреоидное содержание йода у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом (АмИТ) высокое, для подавления синтеза тиреоидных гормонов рекомендуется применение больших доз антитиреоидных препаратов:
— тирозол, мерказолил, метизол — 40-80 мг или
— пропицил — 400-800 мг.

Сроки медикаментозной компенсации удлиняются. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6-12 недель. Доза тиреостатика должна снижаться после лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация уровня св. Т4).

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза

Длительная терапия высокими дозами тионамидов обычно необходима пациентам, которые продолжают получать амиодарон по жизненным показаниям. Ряд авторов предпочитают продолжать терапию поддерживающими дозами тиреостатиков в течение всего периода лечения антиаритмиком (то есть пожизненно) для того, чтобы поддержать полный или частичный блок синтеза тиреоидных гормонов.

Одним из главных фактов патогенеза АмИТ 2 типа, особенно возникшего у лиц без предшествующих изменений щитовидной железы, предполагается развитие деструктивного тиреоидита и выход ранее синтезированных гормонов в кровоток. В такой ситуации предлагается использовать глюкокортикоиды. Преднизолон назначается в дозе 30-40 мг/сутки. Курс лечения может продолжаться до 3 месяцев, так как описаны случаи возобновления симптомов тиреотоксикоза при попытке снизить дозу препарата.

В случае развития гипотиреоза у пациентов, перенесших АмИТ 2 типа, к лечению добавляется L-тироксин.

При тяжелом течении АмИТ (обычно при сочетании 2 форм) используют комбинацию тионамида и глюкокортикоида. У некоторых пациентов комбинированная лекарственная терапия может быть неэффективна, что требует хирургического вмешательства.

Оперативное лечение обычно проводится в случае невозможности достижения компенсации заболевания после длительного (около 6 месяцев) курса медикаментозной терапии или при сочетании АмИТ с узловым зобом.
Несмотря на риск тиреотоксического криза во время анестезии и хирургического вмешательства в мире накоплен опыт лечения таких больных, показавший, что субтотальная резекция щитовидной железы позволяет быстро добиться ремиссии тиреотоксикоза и продолжить антиаритмическую терапию.
При крайне тяжелом состоянии используют плазмаферез .

Лечение радиоактивным йодом показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с диффузным или узловым зобом, проживающим в районах с пограничным йодным дефицитом и имеющим нормальное или повышенное поглощение радиоизотопа.

Амиодарон назначается при тяжелых, жизнеугрожающих аритмиях, часто рефрактерных к другой терапии. Отмена препарата в такой ситуации может быть недопустима по жизненным показаниям. Поэтому в лечебной практике в случае невозможности прекращения приема антиаритмика компенсацию тиреотоксикоза проводят на фоне продолжающейся терапии амиодароном.
Более того, поскольку препарат и его метаболит диэтиламиодарон вызывают развитие «местного гипотиреоза», это защищает сердце от действия избытка тиреоидных гормонов, поэтому отмена препарата может усилить токсическое действие тиреоидных гормонов на сердце.
В литературе описаны случаи успешного ведения пациентов с тиреотоксикозом без отмены амиодарона, поэтому в каждом конкретном случае решение о смене антиаритмического препарата должно приниматься индивидуально кардиологом и эндокринологом.
Ряд авторов предполагают, что даже в тех случаях, когда планируется отмена препарата, пациенты должны принимать амиодарон, пока тиреотоксикоз не будет полностью компенсирован.

Продолжительность терапии тиреостатиками должна составлять не менее 2-х лет.

В случае отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

Медицинская литература. Новинки

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему

В обзоре представлены данные литературы последних лет о патогенезе, диагностике, лечении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АИТ), который является частым осложнением терапии амиодароном (Ам). Описаны изменения секреции и метаболизма тиреоидныхгомонов под влиянием кратковременной и длительной терапии Ам. Развитие АИТ всегда приводит к ухудшению течения аритмии, усугублению недостаточности кровообращения, утяжелению состояния пациента. Выделяют АИТ 1 типа и АИТ 2 типа, а также смешанную форму. Описаны диагностические критерии АИТ 1 и 2 типа. Наиболее информативным тестом для дифференциальной диагностики АИТ 1, 2 типов и смешанных форм является сонография щитовидной железы с допплеровским исследованием кровотока и сканирование с 99mTc-sestaMIBI. Тактика лечения определяется типом АИТ, состоянием сердечно-сосудистой системы, риском повторных аритмий. Консервативное лечение зависит от типа АИТ и осуществляется тиреостатиками или глюкокортикоидами. Обсуждается возможность продолжения антиаритмической терапии Ам у пациентов, перенесших АИТ. При АИТ 1 типа и смешанной форме требуется отмена препарата, если это невозможно — радикальное лечение тиреотоксикоза (радиойодтерапия, тиреоидэктомия). АИТ 2 типа является самолимитирующимся процессом, при жизненно угрожающих аритмиях прием Ам может быть продолжен. Показана эффективность радиойодтерапии для радикального лечения тиреотоксикоза при АИТ 1 и 2 типа, несмотря на низкий захват радиойода. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения и обсуждения. Для быстрого восстановления эутиреоза у тяжелых больных применяют плазмаферез и тиреоидэктомию.

Ключевые слова:
амиодарон, щитовидная железа, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, лечение, amiodarone, thyroid, amiodarone-induced thyrotoxicosis, treatment

Литература:
1.1. Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., и др. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). // Терапевтический архив. — 2003. — Т. 75. — №8. — С. 92-96.
2.2. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Соболева В.А., и др. Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы: частота развития, возможности коррекции. // Кардиология. — 2004. — Т. 44. — №10. — С. 32-37.
3.3. Wiersinga WM, Trip MD. Amiodarone and thyroid hormone metabolism. Postgrad Med J. 1986;62(732):909-914. doi: 10.1136/pgmj.62.732.909.
4.4. Jukic T, Punda M, Franceschi M, et al. Amiodarone and the thyroid function. Lijec Vjesn. 2015;137(5-6):181-188.
5.5. Петунина Н.А., Мартиросян Н.С., Трухина Л.В. Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению. // Трудный пациент. — 2012. — Т. 10. — №5. — С. 30-38.
6.6. Salvatore D, Davies TF, Schlumberger M, et al. Thyroid physiology and diagnostic evolution of patients with thyroid disorders. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology. 11th edition. Elsevier sounders; 2011: 327-336.
7.7. Yamato M, Wada K, Fujimoto M, et al. Association between N-desethylamiodarone/amiodarone ratio and amiodarone-induced thyroid dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(3):289-296. doi: 10.1007/s00228-017-2195-5.
8.8. Hen K, Czarnywojtek A, Stangierski A, et al. Effect of amiodarone on the thyroid function and safety of the therapy — what’s new. Przegl Lek. 2012;69(10):1135-1139.
9.9. Rozycka-Kosmalska M, Michalak R, Kosmalski M, et al. Clinical procedure in amiodarone-induced thyroid dysfunction. Pol Merkur Lekarski. 2016;40(235):46-52.
10.10. Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, et al. Short-term amiodarone treatment for atrial fibrillation after catheter ablation induces a transient thyroid dysfunction: Results from the placebo-controlled, randomized AMIO-CAT trial. Eur J Intern Med. 2016;33:36-41. doi: 10.1016/j.ejim.2016.04.012.
11.11. Takeuchi D, Honda K, Shinohara T, et al. Incidence, clinical course, and risk factors of amiodarone-induced thyroid dysfunction in japanese adults with congenital heart disease. Circ J. 2015;79(8):1828-1834. doi: 10.1253/circj.CJ-15-0042.
12.12. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005;26(5):704-728. doi: 10.1210/er.2003-0033.
13.13. Stoykov I, van Beeren HC, Moorman AF, et al. Effect of amiodarone and dronedarone administration in rats on thyroid hormone-dependent gene expression in different cardiac components. Eur J Endocrinol. 2007;156(6):695-702. doi: 10.1530/EJE-07-0017.
14.14. Tomisti L, Rossi G, Bartalena L, et al. The onset time of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) depends on AIT type. Eur J Endocrinol. 2014;171(3):363-368. doi: 10.1530/EJE-14-0267.
15.15. Shinohara T, Takahashi N. How long should we check thyroid function after amiodarone withdrawal? Circulation J. 2013; 77(12):2875-2876. doi: 10.1253/circj.CJ-13-1242.
16.16. Benjamens S, Dullaart RPF, Sluiter WJ, et al. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment. Eur J Endocrinol. 2017;177(1):9-14. doi: 10.1530/eje-17-0018.
17.17. Jabrocka-Hybel A, Bednarczuk T, Bartalena L, et al. Amiodaron i tarczyca. Endokrynologia Polska. 2015;66(2):176-196. doi: 10.5603/ep.2015.0025.
18.18. Egloff M, Philippe J. Iodine excess induced thyroid dysfunction. Rev Med Suisse. 2016;12(515):804-809.
19.19. Barvalia U, Amlani B, Pathak R. Amiodarone-induced thyrotoxic thyroiditis: a diagnostic and therapeutic challenge. Case Rep Med. 2014;2014:231651. doi: 10.1155/2014/231651.
20.20. Pattison DA, Westcott J, Lichtenstein M, et al. Quantitative assessment of thyroid-to-background ratio improves the interobserver reliability of technetium-99m sestamibi thyroid scintigraphy for investigation of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Nucl Med Commun. 2015;36(4):356-362. doi: 10.1097/MNM.0000000000000260.
21.21. Patel NR, Tamara LA, Lee H. 99mTc sestamibi thyroid scan in amiodarone-induced thyrotoxicosis type I. Clin Nucl Med. 2016;41(7):566-567. doi: 10.1097/RLU.0000000000001243.
22.22. Wang J, Zhang R. Evaluation of 99mTc-MIBI in thyroid gland imaging for the diagnosis of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Br J Radiol. 2017;90(1071):20160836. doi: 10.1259/bjr.20160836.
23.23. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930-2933. doi: 10.1210/jcem.81.8.8768854.
24.24. Nakajima K, Yamazaki K, Yamada E, et al. Amiodarone stimulates interleukin-6 production in cultured human thyrocytes, exerting cytotoxic effects on thyroid follicles in suspension culture. Thyroid. 2001;11(2):101-109. doi: 10.1089/105072501300042703.
25.25. Молашенко Н.В., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., и др. Особенности тиреотоксикоза и тиреоидной гипертироксинемии при применении кордарона. // Клиническая медицина. — 2004. — Т. 82. — №12. — С. 35-39.
26.26. Lacka K, Fraczek MM. Amiodarone treatment and thyroid disorders. Pol Merkur Lekarski. 2013;35(205):5-9.
27.27. Tyer NM, Kim TY, Martinez DS. Review of oral cholecystographic agents for the management of hyperthyroidism. Endocr Pract. 2014;20(10):1084-1092. doi: 10.4158/EP14024.RA.
28.28. Bogazzi F, Tomisti L, Di Bello V, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. G Ital Cardiol (Rome). 2017;18(3):219-229. doi: 10.1714/2674.27399.
29.29. Kaderli RM, Fahrner R, Christ ER, et al. Total thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(1):45-48. doi: 10.1055/s-0035-1565094.
30.30. Alptekin G, Tutuncu NB, Anil C, et al. Radioactive iodine in the treatment of type-2 amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Nat Med Assoc. 2008;100(6):716-720. doi: 10.1016/s0027-9684(15)31348-1.
31.31. Czarnywojtek A, Plazinska MT, Zgorzalewicz-Stachowiak M, et al. Dysfunction of the thyroid gland during amiodarone therapy: a study of 297 cases. Ther Clin Risk Manag. 2016;12:505-513. doi: 10.2147/TCRM.S96606.
32.32. Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction. Am J Cardiol. 2016;117(7):1112-1116. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.01.003.
33.33. Zhu L, Zainudin SB, Kaushik M, et al. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II amiodarone-induced thyrotoxicosis. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016:160039. doi: 10.1530/EDM-16-0039.
34.34. Yamamoto J, Dostmohamed H, Schacter I, et al. Preoperative therapeutic apheresis for severe medically refractory amiodarone-induced thyrotoxicosis: a case report. J Clin Apher. 2014;29(3): 168-170. doi: 10.1002/jca.21309.

Читайте также:  Повышенная потливость после родов причины, что делать

Amiodarone-induced thyrotoxicosis: state of the art

The review presents recent data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT), which is a frequent complication of amiodarone (Am) therapy. Changes in secretion and metabolism of thyroid hormones are described under the influence of short-term and long-term therapy. The development of AIT leads to worsening of arrhythmias, aggravation of circulatory insufficiency, deterioration of the patient’s condition. Two types of AIT are distinguished, as well as mixed form. Diagnostic criteria of AIT type 1 and AIT type 2 are described. The most informative test for differential diagnosis between first and second types of AIT and mixed forms is ultrasound examination of the thyroid gland with Doppler blood flow evaluation and radionuclide scanning with 99 mTc-sestaMIBI. Medical management is determined by the type of AIT, the state of cardiovascular system and the risk of recurrent arrhythmias. Pharmacological management of AIT depends on it’s type and comprises the use of anti-thyroid medications or glucocorticoids. The possibility of continuing antiarrhythmic amiodarone therapy in patients who underwent AIT is discussed. In patients with AIT type 1 and mixed form drug cancellation is required, if this is not possible — radical treatment of thyrotoxicosis (radioiodine therapy, thyroidectomy) is applied. AIT type 2 is a self-limiting process with life-threatening arrhythmias, and amiodarone therapy can be continued. The effectiveness of radioiodine therapy for radical treatment of AIT type 1 and type 2 is shown in spite of low radioiodine capture. However, this issue requires further investigation and discussion. Plasmapheresis and thyroidectomy are used for rapid restoration of euthyroidfunction in severe patients.

Keywords:
амиодарон, щитовидная железа, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, лечение, amiodarone, thyroid, amiodarone-induced thyrotoxicosis, treatment

Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лечение амиодароном связано с развитием дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и изменениями лабораторных показателей ее функций. Выделяют индуцированный амиодароном гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ). Существуют также смешанные/недифференцированные формы. Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях.
У всех пациентов, получавших лечение амиодароном, отмечаются ранние ( 3 мес.) изменения уровня сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови и выделение йода с мочой. Из-за эффекта Вольфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона.
В то время как АИГ легко лечится, АИТ представляет собой диагностическую и терапевтическую сложность. Большинство пациентов с АИТ 2 (деструктивным тиреоидитом) успешно лечатся глюкокортикостероидами (ГК), им может не понадобиться отмена амиодарона. Лечение АИТ 1 (смешанных/недифференцированных форм) — намного более сложная задача из-за устойчивости йодонасыщенной железы к антитиреоидным препаратам. С учетом сложностей диагностической дифференциации между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами часто используется комбинированное лечение.

Читайте также:  Многоликая боль; в молочной железе - НЦЗД

Ключевые слова: дисфункция щитовидной железы, йод, амиодарон-индуцированный гипотиреоз, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, амиодарон.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладыгина Д.О. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г.. РМЖ. 2018;26(11(II)):101-104.

Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Treatment with amiodarone is associated with the development of thyroid dysfunction and changes in laboratory parameters of its functions. There are amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) and amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). There are also mixed/undifferentiated forms. Although AIH can develop in patients with normal thyroid and absence of an autoimmune reaction, it most often develops in patients with latent chronic autoimmune thyroiditis, prevails in women as well as in iodine-saturated areas.
All patients treated with amiodarone had early ( 3 months) changes in serum thyroid hormone levels in the analyzes. The high content of iodine in amiodarone increases the inorganic iodine of the blood plasma and the excretion of iodine with urine. Due to the Wolff-Chaikoff effect, a thyroid gland adapts to iodine overload by suppressing the organification of iodine and reducing the levels of thyroid hormones. The latter effect is the main cause of an increase in serum thyrotropic hormone concentration.
While AIH is easily treated, AIT represents itself as the diagnostic and therapeutic difficulty. Most patients with AIT 2 (destructive thyroiditis) are successfully treated with glucocorticosteroids, and may not need to cancel amiodarone. Treatment of AIT 1 (mixed/undifferentiated forms) is a much more difficult task due to the resistance of the iodine-saturated gland to antithyroid drugs. Taking into account the difficulties in the diagnostic differentiation between AIT 1 and mixed/undifferentiated forms, the combined treatment is often used.

Key words: thyroid dysfunction, iodine, amiodarone-induced hypothyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis, thyroidectomy, amiodarone.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). P. 101–104.

В статье представлены новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. Освещены особенности ведения пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Введение

Патогенез изменений ЩЖ при лечении амиодароном и тактика лечения ее дисфункции

Как амиодарон влияет на анализы, оценивающие функцию ЩЖ, у эутиреоидных пациентов?

У большинства пациентов, начавших получать амиодарон (обычно 200 мг/сут), отмечается эутиреоз, даже если используются большие дозы (400 мг/сут) [6]. Однако у всех пациентов, получавших лечение амиодароном, наблюдаются ранние ( 3 мес.) изменения уровней сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови в 40 раз, выделение йода с мочой — до 15 тыс. мкг за 24 ч. Из-за эффекта Вольфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Кратковременное лечение амиодароном (400 мг/сут в течение 3 нед.) снижает скорость продукции тироксина (Т4) и скорость метаболизма Т4 [6]. Амиодарон также подавляет внутриклеточный перенос Т4 и активность йодтирониндейодиназы 2-го типа в гипофизе, с последующим снижением продукции внутриклеточного трийодтиронина (Т3) и связывания тиреоидного гормона с его родственным рецептором в гипофизе [7]. Однако эти гипофизарные эффекты также проявляются в хронических стадиях в течение длительного лечения амиодароном и, скорее всего, менее важны для изменения уровня ТТГ, чем эффект Вольфа — Чайкова. Позже эффект Вольфа — Чайкова проходит [8], и происходит нормализация сывороточной концентрации Т4 и ТТГ. В эту фазу уровни Т4, свободного Т4 (свT4) и превращенного Т3 (пТ3) повышаются, в то время как уровни сывороточных общего Т3 и свободного Т3 (свT3) снижаются из-за подавления активности печеночной йодидтирониндейодиназы 1-го типа [9, 10].
Повышение концентрации сывороточного пТ3 обычно намного больше, чем понижение концентрации Т3 в сыворотке [11]. Упомянутые выше изменения сывороточных Т4, Т3 и пТ3 наблюдались рано во время лечения амиодароном и сохранялись в течение длительного лечения. После 3-х мес. терапии достигалось устойчивое состояние, при котором уровень сывороточного ТТГ возвращался к исходным значениям [12]. Нормализация сывороточного ТТГ, скорее всего, связана с повышенной скоростью продукции Т4 и уменьшением скорости метаболизма [6, 13]. Изменения скорости выработки Т4 и скорости метаболизма подавляют блокаду образования Т3, таким образом, повышая уровень сывороточного Т3 в низко нормальном диапазоне [13]. С кумулятивной дозой амиодарона уровни сывороточного общего Т4, свТ4 и пТ3 остаются у верхней границы нормы или слегка повышенными, в то время как уровни сывороточного Т3 (биохимически активного гормона) находятся в нормальном диапазоне у нижней границы. Такой биохимический профиль пациентов, получающих лечение амиодароном, считается эутиреоидным.
Лечить ли всех пациентов с АИГ? Надо ли отменять амиодарон у этих пациентов?
Распространенность АИГ у пациентов, получавших лечение амиодароном, может достигать 26% (субклинический гипотиреоз) и 5% (манифестный гипотиреоз) [14]. Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях [2, 15, 16]. Клинически симптомы АИГ не отличаются от симптомов гипотиреоза другой этиологии, но стоит упомянуть, что тяжелый гипотиреоз может способствовать повышению чувствительности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям [17].

АИГ не требует отмены амиодарона. Лечение левотироксином натрия (ЛН) рекомендовано во всех случаях манифестного гипотиреоза, в то время как этого можно избежать при субклинических формах, особенно у пожилых людей, но необходимо часто оценивать тиреоидный статус для выявления возможного прогрессирования гипотиреоза (рис. 1).

Сколько типов АИТ может быть выделено и каковы диагностические критерии?

Всегда ли АИТ — чрезвычайная ситуация?

Может ли терапия амиодароном быть продолжена в некоторых случаях АИТ?

Какова тактика лечения при АИТ 1?

Какова тактика при АИТ 2?

Какова тактика при смешанных/недифференцированных формах АИТ?

Может ли прием амиодарона быть возобновлен (если необходимо) у пациентов с предшествующим АИТ?

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Тип инфузории, Происхождение и значение простейших — Многообразие мира животных одноклеточные и мног
Бурсария одноклеточная (Bursariidae) Семейство Бурсарииды, Бурзарииды, Инфузории бурсарии, Инфузории бурзарии, Family Bursariidae Жизнь животных. Том 1. Беспозвоночные Под редакцией профессора...
Тестостерон у мужчин норма, нормальный уровень в 40 лет, таблица в зависимости от возраста, общий, 6
норма тестостерона в 40 лет Отзывы норма тестостерона в 40 лет Клинические исследования препарата проводились в 2017 году в Женевском...
Тестостерон у мужчин нормы, симптомы и причины низкого уровня тестостерона
Уровень тестостерона у мужчин в анализе крови - показатели нормы, причины пониженного или повышенного Этот гормон оказывает огромное влияние на...
Типун на языке причины и лечение, как избавиться с помощью народных средств, фото типуна на языке
Типун на языке: возможные причины и терапия Практически каждому известно выражение «типун тебе на язык», значение которого имеет характер пожелания....
Adblock detector