Стриктуры уретры после трансуретральных вмешательств особенности лечения и гистологические аспекты

Стриктура уретры — симптомы и лечение

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации. [1] [2] [13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны. [1] [2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин. [1] [3] [4] [6] [11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза. [11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином «стеноз«. К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря». [7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

  • ятрогенная;
  • идиопатическая;
  • травматическая;
  • воспалительная. [7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%. [1] [2] [13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала. [12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры: [13]

  1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
  2. Посткатетерные стриктуры:
  3. ишемические;
  4. поствоспалительные;
  5. постлучевые;
  6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
  7. неудачное лечение гипоспадии;
  8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади. [7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%). [9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей. [9]

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность. [1] [2] [8] [13]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Стриктуры уретры

Стриктуры уретры – уменьшение просвета мочевыводящего канала, вследствие замещения слизистой оболочки и, иногда, близлежащих спонгиозных тканей, рубцовой тканью. Стриктура может возникнуть на ограниченном участке уретры или распространиться по всей ее протяженности. В центре хирургии GMS Hospital выполняется эффективное лечение стриктур уретрального канала современными малоинвазивными методами.

Подробнее о болезни

Стриктуры (сужение) уретры диагностируются у 1–2% урологических пациентов. Больше патологии подвержены мужчины, особенностей анатомии мочеполовых органов. Сужение мочевыводящего канала бывает врожденным и приобретенным, коротким (до 2 см) и длинным (более 2 см).

В результате негативного воздействия на слизистую мочевыводящего канала травматических или инфекционных факторов, погибшие клетки начинают замещаться тканью, что обусловливает сужение просвета. Во многих случаях, в патологический процесс оказывается вовлеченной не только слизистая, но и более глубокие ткани. По мере прогрессирования болезни, возникает все больше проблем с мочевыделением — затруднение при испускании, неполное опорожнение мочевого пузыря, застой мочи , вплоть до острой задержки мочи при облитерации (полного закрытия просвета) уретрального протока.

Читайте также:  Цитовир-3 цена в Москве от 311 руб, купить Цитовир-3, отзывы и инструкция по применению

Почему нужна операция

Рубцовые изменения тканей необратимы. Стриктурная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а такие методы, как бужирование мочеиспускательного канала, имеют временный эффект. Навсегда устранить патологические изменения и восстановить нормальную функцию нижних мочевых путей, можно лишь хирургическим путем. Для эффективного лечения стриктурной болезни уретры применяется широкий ряд пластических и реконструктивных операций, направленных на замещение поврежденного участка мочевыводящего канала здоровой тканью.

Преимущества обращения к нам

В хирургическом центре клиники GMS обеспечивается лечение стриктуры уретры любой протяженности, места расположения и сложности, включая ранее неудачно пролеченные или оперированные. Хирургическая тактика подбирается нашими специалистами индивидуально в каждом случае. Вариант вмешательства зависит от первопричины, которая вызвала сужение мочевыводящего канала, тяжести болезни, объема вмешательства.

В центре хирургии GMS Hospital операции по поводу стриктурной болезни выполняют опытные специалисты с многолетней практикой. Преимущественно, пластические и реконструктивные вмешательства проводятся с применением щадящих, микрохирургических техник, что обеспечивает следующие преимущества:

  • минимальная операционная травма;
  • низкий риск п/операционных осложнений;
  • короткий период восстановления;
  • хороший терапевтический и эстетический результат;
  • быстрое заживление и возвращение к здоровой жизни.

Универсальной операции, которая бы подходила для всех клинических случаев, не существует. Каждая стриктура уникальна, а соответственно, успешность вмешательства обеспечивается лишь в случае квалифицированного выбора наиболее результативной хирургической техники. Наши специалисты досконально владеют всеми всем арсеналом операций на уретре и их вариаций.

Стоимость лечения стриктур уретры

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название Обычная цена Цена со скидкой 30%
Баллонная дилатация/рассечение стриктуры мочеточника 153 600 руб. 107 520 руб.
Лазерное рассечение/бужирование стриктуры мочеточника 128 920 руб. 90 244 руб.
Пластика стриктуры нижней трети мочеточника (операция Боари) 255 090 руб. 178 563 руб.
Эндоскопическая баллонная дилатация стриктур мочевыводящих путей 180 000 руб. 126 000 руб.

Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Советуем ознакомиться

Причины болезни

Врожденные уретральные стриктуры занимают лишь 2% от всех случаев. Значительно чаще урологи встречаются с приобретенными сужениями мочевыводящего канала, вызванными следующими причинами:

  • травматические повреждения уретры;
  • заболеваниями мочеполовой системы;
  • ятрогенными — возникшими вследствие урологических диагностических и лечебных процедур;
  • неспецифическими болезнями (облитерирующий баланит, склерозирующий лихен).

Признаки и симптомы

Симптомы заболевания выражаются в нарушении оттока мочи из мочевого пузыря и проявляется следующими признаками:

  • тоненькая, вялая струя мочи;
  • затруднение мочевыведения;
  • необходимость натуживаться при мочеиспускании;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • прерывистость или разбрызгивание струи мочи;
  • подтекание мочи после мочеиспускания;
  • дискомфорт и боль при мочеиспускании;
  • боль внизу живота;
  • выделения из уретрального канала и рецидивы его воспаления.

При выраженных стриктурах урина выделяется редкими каплями, а при облитерации просвета канала развивается острая задержка мочи — неотложное состояние, требующее срочного медицинского вмешательства.

Диагностика

Поскольку клинические признаки стриктурной болезни схожи со многими иными заболеваниями мочевыделительной системы, проводится дифференциальная диагностика, включающая:

  • осмотр уролога;
  • урофлоурометрию;
  • цистометрию;
  • ретроградную уретроцистографию;
  • цистоуретроскопию;
  • УЗИ уретры и мочевого пузыря.

Дополнительно могут назначаться КТ и МРТ уретры, для оценки степени пораженности уретрального прохода и вовлечения в процесс рубцевания близлежащих тканей. Если подозревают злокачественный процесс, проводится биопсия пораженных участков.

Какие методы лечения используются

Тактика лечения подбирается по результатам комплексного обследования, в зависимости от места расположения, степени выраженности и протяженности изменений. Если причиной патологии стал процесс, назначают медикаментозное лечение — антибиотики, противовоспалительные препараты Хирургическое лечение направлено на восстановление анатомической формы, целостности и функциональности мочевыводящего канала.

Для восстановления проходимости уретры применяются такие виды вмешательств:

  • анастомотическая уретропластика — иссечение стриктуры мочевыводящего канала и восстановление его целостности при помощи формирования анастомоза (сшиваются здоровые концы уретры). Выполняется при рубцовом поражении задних отделов уретрального канала (простатической, мембранозной, бульбарной зоны) при небольших структурах, не более 2 см.
  • заместительная (аугментационная) пластика уретры — патологически измененные участки иссекают и заменяют аллотрансплантатом, в качестве которого используется фрагмент слизистой щеки, десны (буккальная пластика) или крайней плоти пениса пациента. Подобная методика имеет много модификаций, вариант операции подбирается в зависимости от степени повреждения тканей, причин патологического процесса.
  • внутриуретральное стентирование — эндоскопическая процедура, заключающаяся в установке специального стента в просвет канала, который выполняет роль поддерживающего каркаса и не позволяет просвету сужаться.
  • внутренняя уретротомия — миниинвазивная операция, направленная на рассечение стенозированного участка. Проводится при рубцовых изменениях не более 0,5 см длиной.

В центре хирургии GMS лечение уретральной стриктуры проводится с помощью передовых, малоинвазивных методов. Наши хирурги досконально владеют всеми вариантами и модификациями хирургических техник, направленными на восстановление проходимости, анатомии и функциональности мочеиспускательного прохода и выполняют операции на самом высоком уровне.

Профилактика заболевания

Предупреждение образования изменений заключается в профилактике и своевременном лечении половых инфекций, воспалительных процессов, избегании травм мочеполовой системы. Помните — самолечение недопустимо, а все медицинские процедуры должны выполняться квалифицированными специалистами!

Профилактика рецидива болезни, заключается в выборе адекватного метода лечения. Получить максимум информации о патологии и существующих вариантах лечения, вы можете на консультации уролога GMS Hospital. Запись к специалисту осуществляется круглосуточно, с помощью формы обратной связи на сайте или по телефону.

Диагностика

Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных нарушений мочеиспускания у мужчин после заболеваний простаты. Задачами обследования больного с обструктивными нарушениями мочеиспускания являются: определение формы и точной локализации обструкции, диагностика местных осложнений, вторичных изменений мочеполовых органов и выявление сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, требует комплексного подхода с использованием современных методов медицинской визуализации и уродинамических исследований.

Методы исследования

Урологическое обследование больных с подозрением на стриктуру уретры включает:

  1. Сбор жалоб и анамнеза, анкетирование
  2. Составление дневника мочеиспускания*.
  3. Физикальное обследование
  4. Общеклинические лабораторные анализы крови и мочи, ПСА крови (по показаниям)
  5. Бактериологические исследования мочи и секрета простаты, диагностика атипических инфекций
  6. Урофлоуметрия*.
  7. Комплексное УЗИ мочеполовой системы
  8. Уретрография
  9. Уродинамическое исследование (по показаниям).
  10. Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная КТ уретры, МР уретрография и томография органов малого таза и др.).

* — у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию.

Симптомы нижних мочевых путей у больных разделяют на две категории. Обструктивными симптомами (расстройствами опорожнения) являются: слабая струя мочи, необходимость использования экстравезикальных сил при микции, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожения мочевого пузыря. Ирритативными симптомами (расстройствами наполнения) являются поллакиурия, императивные позывы и эпизоды императивного недержания (неудержания) мочи.

Основные проявления заболевания у больных со стриктурой уретры:

  • нарушения мочеиспускания
  • боли
  • патологические выделения из уретры
  • изменения наружных половых органов
  • изменения мочи
  • вторичные проявления, обусловленные осложнениями

Ведущим симптомом стриктуры уретры является затрудненное мочеиспускание, которое проявляется увеличением продолжительности и уменьшением скорости потока мочи У больных пожилого возраста со стриктурой уретры, парадоксальное недержание мочи часто является ведущей жалобой, что может стать причиной диагностической ошибки.

В качестве стандартного способа оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания, у больных целесообразно использовать Международную систему суммарной оценки симптомов инфравезикальной обструкции IPSS (Париж, 1997). При первичном анкетировании исключение составляют больные с надлобковым мочепузырным дренажем и острой задержкой мочеиспускания. Для получения более полной информации о влиянии симптомов на образ жизни больных следует использовать стандартную шкалу оценки качества жизни QОL.

Основным достоинством анкетирования является стандартизация субъективных жалоб и степени социальной дезадаптации больных до начала лечения, после операции и при последующем диспансерном наблюдении.

При наличии выделений из наружного отверстия уретры показано проведение комплексного лабораторно-бактериологического исследования, включающего диагностику инфекций, передаваемых половым путем.

Боли у пациентов со стриктурой уретры, как правило, указывают на вторичные изменения мочеполовых органов и возникновение осложнений Боли в проекции почки при попытке мочеиспускания являются характерным признаком активного пузырно-мочеточникового рефлюкса При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу. Наиболее частой причиной формирования стриктуры является травма или ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала. У большинства больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, разрыв задней уретры сочетается с повреждениями костей и органов малого таза. Факт введения в уретру едких и цитотоксичных соединений в анамнезе может свидетельствовать о наличии множественных стриктур на протяжении всего спонгиозного отдела уретры. В настоящее время считается доказанным, что уретрит, вызванный Neisseria gonorroeae, может приводить к формированию стриктуры передней уретры. Роль других возбудителей, передаваемых половым путем, в развитии стриктуры уретры до конца не выяснена.

У всех больных с подозрением на стриктуру воспалительной этиологии и у больных с клинической картиной хронического уретрита, простатита или указанием на них в анамнезе показано лабораторное обследование для выявления атипичной и условно-патогенной инфекции. С целью повышения достоверности результатов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, необходимо использовать прямые методы выявления возбудителя: реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Для диагностики условно-патогенной инфекции обычно используется бактериологический метод. После идентификации возбудителя показано исследование уровня его антибиотикорезистентности. Наиболее частыми возбудителями мочевой инфекции у больных стриктурой уретры являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. У больных с внешними дренажами, как правило, выявляются госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesences и Proteus mirabilis, которые характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Грамположительные микроорганизмы, в основном, встречаются у больных в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae.

Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования, который позволяет объективно оценить степень тяжести инфравезикальной обструкции у больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Исследование следует выполнять при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию дважды у каждого больного. Для стриктуры уретры характерна плато- или коробкообразная форма урофлоуметрограммы, где максимальная объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны.

После проведения урофлоуметрии показано выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью определения объема остаточной мочи. Количество остаточной мочи позволяет получить представление о сократительной способности детрузора и степени декомпенсации его функции.

Комплексное уродинамическое исследование является ведущим объективным методом дифференциальной диагностики стриктуры и функциональной инфравезикальной обструкции у ряда больных (детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипорефлексия детрузора, и др.). Больные с рецидивной и/или ятрогенной стриктурой задней уретры часто имеют недостаточность функции внутреннего сфинктерного аппарата. Реконструктивные операции в мембранозном отделе уретры у таких больных сопряжены с высоким риском развития недержания мочи.

Исследование давление/поток показано больным, имеющим низкий Qmax, при объективном обследовании которых просвет уретры проходим. О наличии у больных инфравезикальной обструкции свидетельствуют низкие показатели Qmax при высоком внутрипузырном давлении. У больных с низким Qmax в сочетании с низкими цифрами внутрипузырного давления снижение сократительной способности детрузора может быть следствием декомпенсации его функции или иметь нейрогенную этиологию.

Основным методом диагностики стриктур уретры являются различные лучевые методы, задачами которых являются: определение числа, локализации, диаметра и протяженности сужения, выяснение степени рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей. Неинвазивное ультразвуковое исследование, благодаря точности, наглядности, доступности и возможности повторения является лидером среди методов медицинской визуализации.

На этапе скрининга всем больным показано ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы с целью диагностики сопутствующих заболеваний и вторичных изменений органов мочеполовой системы. В качестве дополнительных методов целесообразно выполнение трехмерной (3D) УЗ-ангиографии и эхографии.

На первом этапе комплексного лучевого обследования больных следует выполнять микционную эхоуретрографию с использованием комплекса современных УЗ-методик из разных доступов. Эхоуретрография является методом неинвазивного ультразвукового исследования уретры и периуретральных тканей, при котором изображение просвета уретры получают путем заполнения его жидкой средой при произвольном мочеиспускании, либо ретроградной инстилляции.

Микционную динамическую эхоуретрографию в В-режиме целесообразно использовать в качестве поискового метода визуализации уретры у всех больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Для получения информации о величине просвета задней уретры и изменениях периуретральных тканей в интрамуральном и простатическом отделах уретры, следует использовать трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

У больных со стриктурой передней уретры для диагностики спонгиофиброза следует использовать УЗ-ангиографию. Для оценки сосудистого рисунка исследование целесообразно проводить в режиме энергетического допплеровского картирования. Уретрографические исследования необходимо выполнять с соблюдением правил асептики, учитывая то обстоятельство, что рефлюкс мочи в верхние мочевые пути и ацинусы простаты может явиться причиной развития у больных острого пиелонефрита, острого простатита и других инфекционных осложнений.

Среди лучевых методов наибольшей диагностической ценностью в исследовании мягких тканей обладают 3D эхография и 3D УЗ-ангиография, что связано с тем обстоятельством, что для построения 3D изображения используется массив данных, содержащий всю совокупность эхосигналов из зоны интереса.

До настоящего времени рентгеновская уретрография считается ведущим методом диагностики нарушений проходимости уретры. Ее основными преимуществами являются простота выполнения, доступность, возможность одновременного получения на снимке полного изображения нижних мочевых путей. К главным недостаткам рентгеновской уретрографии относятся: статичный и проекционный характер изображений, лучевая нагрузка на больного и врача, ограниченные возможности в диагностике местных осложнений и изменений периуретральных тканей, необходимость использования контраста.

Микционная цистоуретрография позволяет визуализировать мочеиспускательный канал на всем протяжении, и является наиболее физиологичным методом рентгенологического исследования уретры при ее проведении в качестве заключительного этапа экскреторной урографии. Ретроградная уретроцистография в «3/4» является «золотым стандартом» в диагностике стриктуры передней уретры. Возможности ретроградной уретрографии в исследовании задней уретры ограничены.

У больных со сложной стриктурой и облитерацией уретры наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является встречная (комбинированная, тотальная) уретроцистография, которая представляет собой сочетание микционной и ретроградной методик.

Возможности рентгенологического исследования в диагностике местных осложнений стриктуры (свищ, ложный ход, парауретральный абсцесс) ограничены.

У больных с осложненной стриктурой, больных с переломом костей таза и наличием костных отломков в зоне предполагаемой операции целесообразно использовать современные лучевые методы: микционную спиральную компьютерную томографию уретры (МСТУ) и магнитно-резонансную уретроцистографию.

Ссылка на основную публикацию
Стрептококковая инфекция у детей и взрослых — причины возникновения, анализы и лекарственная терапия
Заболевания, вызываемые стрептококками Штаммы болезнетворных стрептококков различают на основании их биологических, биохимических и других свойств. Каждый имеет тенденцию вызывать определенные...
Стоматология метро Каширская адрес, телефон, рейтинг клиник, цены, отзывы на портале Стоматологии М
Стоматология Каширская метро в Москве о нас Кто мы? Стоматологическая клиника «Нардент» — это современное, небольшое и уютное лечебно-профилактическое учреждение,...
Стоматология на Коломенской
Сеть клиник Президент-Мед Медицинский центр на Коломенской Медицинский центр «Президент-Мед» на Коломенской Уважаемые пациенты, очень просим Вас при посещении иметь...
Стресс, волнение, паника как избавиться 4 быстрых способа
Тревога у детей и подростков с онкологическими заболеваниями Что такое тревога? Тревога — это переживание страха, смятения или беспокойства, зачастую...
Adblock detector