Разбор клинического случая острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни внебольничная пневмония педиатрия

Киста легкого – это патологическое образование округлой формы, которое развивается в паренхиме органа и содержит в себе либо воздух, либо жидкий экссудат. Относится к доброкачественным заболеваниям и на начальном этапе своего развития протекает бессимптомно.[1] В легких кисты и кистоподобные образования встречаются наиболее часто и их удельный вес среди легочной патологии составляет 6-25%. Они могут быть единичными и множественными (поликистоз), однокамерными и многокамерными, одно- и двусторонними, а также вызываться паразитами. По своему происхождению легочные кисты могут быть истинными и ложными. [3]

Как уже говорилось выше, киста может быть врожденной и приобретенной.[2] Основная причина появления врожденных образований – аномальные пороки в развитии плода. А возникновение кист могут спровоцировать различные факторы и самыми распространенными из них являются:

  • туберкулез;
  • плеврит;
  • абсцесс легочной ткани;
  • бронхиальная гангрена;
  • паразитарные поражения легких;
  • сифилитические гуммы;
  • грибковые заболевания;
  • злокачественные опухоли легких;
  • травмы.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка), пассивное курение, условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции, ВУИ. [2]

Основная классификация кист следующая:

2. Бронхогенные кисты средостения.

3. Дизонтогенетические образования.

4. Приобретенная или ретенционная киста лёгкого. [3]

Легочные кисты могут выявляться как у детей, так и у взрослых, поскольку кистозно-измененное легкое, его доля или сегмент является благоприятным местом для развития рецидивирующих воспалительных и дегенеративных процессов. Кисты легких небольших размеров могут протекать бессимптомно, и нередко являются диагностической находкой при рентгенологическом обследовании грудной клетки.[4] Ведущим клиническим признаком при больших кистах легких является прогрессирующая одышка, в основе которой лежит нарушение газообмена в пораженном, сдавленном кистой легком с развитием гипоксии и гипоксемии. Причиной развития напряженных кист является клапанный (вентильный) механизм: во время вдоха воздух проходит в просвет кисты через суженный дренирующий бронх, а во время выдоха он не выходит обратно. Следует сразу подчеркнуть, что и напряженная гигантская легочная киста, и напряженный пневмоторакс являются показаниями к экстренной декомпрессии плевральной полости, путем выполнения прокола грудной стенки и введения в плевральную полость дренажной трубки, подключенной к системе ваккум-аспирации. К другим не менее грозным осложнениям кист относятся их разрывы с развитием простого или напряженного пневмоторакса, их инфицирование и нагноение. Нагноение кисты может протекать в виде вялотекущей формы с нерезко выраженными обострениями и в острой форме с клинической картиной «пневмонии» или абсцесса легких. При таком осложнении, как пневмоторакс, у больного в отличие от благоприятного по течению прорыва гнойника в бронх резко ухудшается и в последующем, при неэффективности лечебных мероприятий, может развиться эмпиема плевры с бронхоплевральным свищем. К более редким осложнениям длительно существующих кист легкого являются кровохаркание и легочное кровотечение, а также малигнизация, т.е. злокачественное перерождение кист. [2] Кисты легких относятся к компетенции торакального хирурга, поскольку при невыполнении своевременной операции в своем течении могут способствовать возникновению рецидивирующих пневмоний и иметь очень грозные осложнения, представляющие риск для жизни больного.[1]

В приемный покой ОДКБ г.Караганды поступил ребенок И. 5 мес. с жалобами на насморк, продуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,5 0С

Ребенок заболел впервые 2,5 месяца назад, когда впервые появился кашель. 18.12.18 были госпитализированы в Городскую детскую больницу с диагнозом « Очаговая пневмония справа». Провели курс лечения Цефоксим 12 дней. 30.12.17 года выписаны с улучшением. 2.01.18 появился кашель, кашель усилился. Обратились к педиатру, выставлен диагноз Обструктивный бронхит, назначен Кларитромицин 125 мг х 2 раза в день. Состояние ребенка в динамике без улучшения, наросла одышка. Повторно обратились к педиатру, рекомендована госпитализация в ОДКБ г. Караганды.

Ребенок от 5 беременности, 3 родов в сроке 39 недель. Рост при рождении 52 см, вес 3600 гр. Прививки получили только в роддоме, отказ от прививок до года. Аллергия на сладкое в виде аллергического диатеза. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективные данные при поступлении

Т 36,5С ЧДД 58 в минуту ЧСС 108 в минуту

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Самочувствие ребенка не нарушено, ребенок активный. Телосложение: правильное. Питание удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы: бледно-розовые, отмечается атопический дерматит. Конечности на ощупь теплые. Подкожно – жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Видимые слизистые влажные, чистые, зев спокоен. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставная система: без видимой деформации. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание затруднено незначительно за счет слизистого отделяемого. Перкуторно: над легкими мозаичный тон. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, хрипы проводного характера на вдохе, сухие свистящие хрипы на выдохе. Область сердца на вид не изменена. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул кашицеобразный желтый 2-3 р/д.

12.01.2018 15:26:25 Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом Лейкоциты — 3-4 в слизи 6-7 ед; Примечания — непер кл-ка+ ; Консистенция — неофор ; Цвет — желт зел ; Нейтральный жир — +++ ; Жирные кислоты — + ; Слизь — + ; Бактерии — +++ ;

08.01.2018 14:57:27 Исследование мочевого осадка с подсчетом абсолютного количества всех клеточных элементов (лейкоциты, эритроциты, бактерии, цилиндры, эпителий) на анализаторе Результат — эпит-1-2/лейк-31 нг/мл

06.01.2018 ОАК заключение: лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: белок — 63 г/л; АЛаТ — 49 ед/л, прямой билирубин — 3 мкмоль/л; Общий билирубин — 9 мкмоль/л; АСаТ — 45 ед/л; Щелочная фосфатаза — 306 ед/л; Амилаза крови — 31 ед/л; Холестерин — 3,4 ммоль/л; Глюкоза в крови — 4,6 ммоль/л; Мочевина — 1,58 ммоль/л; креатинин — 29 мкмоль/л

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция)

Заключение: На обзорной R-грамме гр.кл. от6.01.18г. определяется сегментарная( S6) в нижней доле справа. Подозрение на кисту правого легкого,контур-ся в/ж-за.

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)

Заключение: Синусовая аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные метаболические изменения в миокарде.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция)

Консультация кардиолога 12.01.18

Рекомендации: ЭХО КС по месту жительства.

— гипоаллергенная диета маме

— Лоратал 1/4 таб х 1р/день 5 дней

— Серетид по 3дозы х 3р/д,

— Пульмикорт 0,5 мг/мл 1 р/д ингаляционно

Режим — уход матери. Диета ДМ.

Натрия хлорид, Раствор, 0,9% (4мл, Ингаляционно) (1 р/д, 1 д.),

Амбро®, Раствор, 7.5 мг/мл (1мл, Орально) (1 р/д, 1 д.),

Натрия хлорид, Раствор, 0,9 % (1мл, Интраназально) (3 р/д, 7 д.),

Цефтриаксон, Порошок, 1 г (356мг, Внутримышечно) (2 р/д, 7 д.),

Креон® 10000, Капсулы, 150 мг (75мг, Орально) (3 р/д, 7 д.),

Сальбутамол, Аэрозоль, 100 мкг/доза (0.3мг, Ингаляционно) (3 р/д, 7 д.),

Преднизолон, Раствор, 30 мг/мл (15мл, Внутримышечно) (2 р/д, 7 д.)

После проведенной терапии состояние ребенка относительно удовлетворительное. Самочувствие ребенка не нарушено. Сознание ясное. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно — жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Конечности на ощупь теплые. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без деформации, движения в суставах в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. Кашля нет. Одышки нет. Перкуторно коробочный тон. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 1р/д. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Читайте также:  Как высушить шишки Журнал Домашний очаг

Исход лечения: Улучшение.

Лечебные и трудовые рекомендации

• Гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт.

• Лантиген Б 1 капля * 1 раз в день, сублингвально, в течении 21 дня, повторный курс через 3-4 месяца

• Ликопид 1 мг* 1 раз в день, в течении 10 дней,20 дней перерыв, 3 курса

• Назоферон по капля 3 раза в день при контакте с ОРВИ

Консультация кардиолога по месту жительства.

ЭХО КС по месту жительства.

• Контроль ОАК по месту жительства.

• Наблюдение у участкового врача, педиатра по месту жительства.

• Не применять препараты в виде сиропов, суспензий, пахучих мазей

• Беречь от переохлаждения, в течении 3-4-х дней не купать, не гулять

Особенность этого клинического случая заключается в повторной госпитализации спустя 3 дня после клинического и рентгенологического улучшения с диагнозом Пневмония. Возможно, киста легкого и является источником инфекции или косвенно нарушает полноценное дренирование бронхов, препятствуя полноценной санации легких. У ребенка также отмечалась сыпь аллергического характера на лице и при аускультации легких на фоне обильных проводных хрипов выслушивались сухие свистящие хрипы и удлинение выдоха. Это свидетельствует о присоединении аллергического компонента, который также усугублял тяжесть состояния. Подозрение на кисту легкого требует проведения КТ органов грудной клетки с контрастированием для верификации диагноза. Также при ЭКГ и консультации кардиолога выявлены малые аномалии развития сердца. Возможно, что киста легкого является не единичным пороком развития, и необходимо провести более тщательное обследование.

История болезни по педиатрии. Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г., рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Жилищно — бытовые условия семьи.

Членов семьи — 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.

Режим дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра — 31.03.03г.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа — отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

среднеключичная линия VI ребро —

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.

При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.

1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.

Кариозных зубов нет.

Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень -безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см . Стул — самостоятельный, регулярный, оформленный.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая, прозрачная.

  1. Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
  2. Болезненность в проекции болевого очага,
  3. Сухой, мучительный кашель,
  4. Проливной пот,
  5. Мышечная слабость,
  6. Подъем температуры до 39.0 °С,
  7. Язык покрыт белым налетом,
  8. Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.
  9. Поверхностное, ослабленное дыхание,
  10. Тахипноэ
  11. Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,
  12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.
  13. Дыхание жесткое везикулярное,
  14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,
  15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,
  16. Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.
Читайте также:  Препарат Аминалон отзывы врачей-неврологов и пациентов, стоимость, инструкция, аналоги

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 10 9 : палочкоядерные н. 2%;

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 10 12 , Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *10 9 : базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 10 9 : 0-5-3-43-44-5

Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).

ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба на яйцеглист положительный.

Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,

Лечение.

  1. Режим полупостельный.
  2. Диета — стол 15,
  3. Цефепим 5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,
  4. Реополиглюкин 400 мл/день,
  5. Пирантел 400 мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);
  6. Аскорутин 1т /3 р/день,

Профилактика.

  1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).
  2. Закаливание, ЛФК.
  3. Весной и осенью — антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

  1. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

  1. Л.А.Исаева «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.
  2. С.В.Рачинский, В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 11.03.2009
Размер файла 37,8 K
  • посмотреть текст работы
  • скачать работу можно здесь
  • полная информация о работе
  • весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор …

Преподаватель: д.м.н.профессор кафедры …

Куратор: студентка 435 группы …

возраст: 12лет дата рождения 8.07.1994г

Основное заболевание: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно — вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести

Срок курации: от 12.12.06 до 15.12.06

Паспортная часть

Дата и время выписки: 15.12.06.

Соматико-педиатрическое отделение, палата № 10

Проведено 10 койко-дней.

В отделение поступил по скорой помощи

Группа крови: II Резус- принадлежность Rh +

Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.

Фамилия, имя, отчество:

Пол муж, возраст 12лет, дата рождения 8.07.1994

Постоянное место жительства: г. Барнаул

Фамилия, имя, отчество

Салыкина Елена Николаевна

Кем направлен: доставлен по скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: Острая респираторно — вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит.

Диагноз при поступлении: Острая респираторно — вирусная инфекция. Ринофарингит, трахеит.

Диагноз клинический: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. Острая респираторно — вирусная инфекция. Ринофарингит средней степени тяжести.

Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.

Госпитализирован в данном году впервые.

Исход заболевания: выписан с улучшением.

Дата курации 12.12.06

Основные: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС.

Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:

4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, повышение слабости. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в ДГБ №1.

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре), вторая половина беременности — без патологии. Роды срочные (38 нед), нормальные.

Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 53см. Закричал сразу, к груди был приложен на 2 сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 7день.

Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись угроза прерывания беременности на 6-8 неделе беременности.

Нервно-психическое развитие ребенка

Развитие моторики: держать голову начал в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стал в 5,5 мес., стоять — в 8 мес., ходить — в 10мес.

Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начал в 3мес, произносить отдельные слоги — в 6мес, слова — в 11мес, узнавать мать — в 4мес, к первому году произносил 7 слов. Зубы прорезались с 6мес, к 1 году — 8 зубов.

Характер поведения дома и в коллективе общительный.

Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.

Мать кормила ребенка грудью до 12мес., режим кормления через 3часа. Дополнительные факторы питания: яблочный сок получал с 3мес — до 10,0, в 8мес — до 100,0; желток с 6 мес., творог с 5 мес., витамин Д2 с 3 мес.. I прикорм введен в 5,5мес — овощное пюре, II прикорм — в 6 мес. — гречневая каша, иногда 5% манная, с 8мес начали давать мясо, рыбу, кисломолочные продукты, хлеб. В настоящий момент получает 5-ти кратное питание.

Заключение: Питание ребенка на первом году жизни правильное.

Детский сад посещал регулярно, соблюдает режим дня (ночной сон составляет 9 часов), на свежем воздухе проводит ежедневно 2часа.

Заключение: режим дня ребенка в течение жизни не нарушался.

Читайте также:  Пищевое отравление симптомы, первая помощь и компенсация ущерба - Советы - РИАМО в Люберцах

Травм, операций, переливаний крови не было.

Календарь профилактических прививок

Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

АКДС, ОПВ однократно

Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

Вакцинация против вирусного гепатита В

Заключение: Профилактические прививки сделаны по возрасту, общих и местных реакций не наблюдалось. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. Результаты пробы Манту отрицательны.

Аллергологический анамнез

Аллергии на лекарственные препараты, продукты нет.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях

Мать:, работает в ОАО«Лакт»подсобная рабочая, здорова.

Алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом в семье никто не болеет. Семья состоит из 3 человек, 1 ребенок проживает в 1-но комнатной благоустроенной квартире, имеется водопровод и канализация; у ребенка есть отдельная кровать и место для занятий. Домашних животных нет.

Эпидемический анамнез

С инфекционными больными в семье, школе, с соседями — не контактировал. Молоко пьет пастеризованное, воду — не кипяченую, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города и страны больной не выезжал, сырое мясо, рыбу в пищу не употреблял. Лечение у стоматолога проходил год назад, переливаний крови и плазмы не было.

К неблагоприятным факторам в анамнезе жизни ребенка относятся: угроза прерывания беременности на 6-8 нед., отсутствие вакцинации против вирусного гепатита В.

Настоящее состояние больного

Состояние больного удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела свободное, сознание ясное, выражение глаз и лица живое. Видимых врожденных (стигмы дизэмбриогенеза) и приобретенных дефектов не наблюдается.

Нарушений поверхностной чувствительности (температурной, болевой, тактильной) по проводниковому, сегментарному и корковому типу не выявлено.

Глубокая чувствительность: чувство локализации, мышечно-суставное чувство сохранены, астереогноза нет.

Физиологические рефлексы: с двуглавой, трехглавой мышцы, запястный, брюшные, коленный, ахиллов, подошвенный — оживлены, проявляются с обеих сторон в одинаковой мере.

Патологические рефлексы: Россолимо, Маринеску — Радовича, Бехтерева1,2, Жуковского1,2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинского, Пуссепа — отрицательны.

Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, Брудзинского верхний, средний, нижний и синдром Кернига отрицательны.

Глоточные и корнеальные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, а также на конвергенцию и аккомодацию живая, одинаковая с обеих сторон. Дермографизм красный, появляется через 35сек, исчезает через 15мин.

Пальценосовую и коленно-пяточную пробу выполняет правильно. В позе Ромберга сохраняет равновесие с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Грефе, симптом «заходящего солнца» отрицательны.

Эмоции больной выражает сдержанно, экспрессивная речь не нарушена, понимание речи сохранено. Эмоциональная реакция на окружающих и на осмотр положительная.

Настроение хорошее, ребенок легко входит в контакт с врачом.

Обоняние, цветоощущение и звуковосприятие не нарушено, острота зрения 1,0 на оба глаза. Поля зрения в пределах физиологической нормы, скатомы, гемианопсии не выявлены.

Рост=150см Окружность головы = 54см

Масса=38кг Окружность груди = 68см

а) по эмпирическим формулам И.М. Воронцова: должный рост=110+7*6=152см. разница между фактическим и долженствующим ростом 150-152=-2см, что выходит за пределы 1 возрастного интервала и составляет -1,2 интервала, значит показатель роста — ниже среднего. Должная масса=5*12-20=40кг, разница между фактической и долженствующей массой=38-40=-2кг, что составляет -2 возрастных интервала, значит показатель массы — ниже среднего. Масса тела и рост находятся в одинаковых возрастных интервалах, значит развитие гармоничное. Должная окружность груди=63+2*3=69см, разница между фактической и долженствующей окружностью груди=68-69=-1см, что входит в пределы 1 возрастного интервала и составляет -0,33 интервала, значит показатель окружности груди — средний. Должная окружность головы=50+0,6*7=54.2см, разница между фактической и долженствующей окружностью головы54-54.2=-0,2см, что входит в пределы 1 возрастного интервала и составляет -0,83 интервала, значит показатель окружности головы — средний. Соотношение высоты головы к росту=20/150=1/7,15. Нормой для данного возраста является соотношение 1/7 значит развитие диспропорциональное.

Заключение: Физическое развитие среднего, гармоничное, диспропорциональное.

б) по методу сигмальных отклонений: средний рост=148,12±7,38 разница между фактическим и долженствующим ростом=1,88см, что находится в пределах 1 сигмы и составляет +0,3сигмы, значит показатель роста — средний. Средняя масса 39,12±7,35, разница между фактической и долженствующей массой=-1,12 это равно-0,2сигмы, значит показатель массы — средний. Показатель массы и показатель роста не выходит за пределы 1 сигмы, следовательно, развитие гармоничное. Средний показатель окружности груди=69,36±5,03 разница между фактической и долженствующей окружностью=-15,36см, что составляет -3,05 сигмы, значит показатель окружности груди- средний. Средний показатель окружности головы=53,50 ±1,48, разница между фактической и долженствующей окружностью=14,5см, что составляет +9,79сигмы, значит показатель окружности головы — высокий. развитие диспропорциональное.

Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное.

в) центильным методом: фактический рост ребенка=150см, показатель находится в зоне 25-75 центилей, значит рост средний. Фактическая масса=38кг, показатель находится в зоне 25-75 центилей, значит масса — средний. Показатели роста и массы находятся в одинаковых центильных зонах, поэтому развитие гармоничное. Окружность груди=68см, показатель находится в зоне 25-75 центилей, значит показатель средний. Окружность головы=54см, показатель находится в зоне25-75 центилей, значит окружность головы- средний. Индекс Тура А.Ф.: окружность груди минус окружность головы(68-54=14). Норма для данного возраста от 12 до 24. Ребенок развит пропорционально.

Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

г) по шкалам регрессий: рост=150см — среднее значение, масса=38кг — среднее значение, окружность груди=68см — среднее значение. Индекс Тура А.Ф.= 68-54=14 Норма для данного возраста от 12 до 24. Ребенок развит пропорционально.

Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

д) по центильным номограммам: рост — 3 коридор, масса тела — 3 коридор, перекрест — 3 коридор.

Заключение: Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы.

Длина туловища=46см Длина ноги=82см Окружность бедра=41см

Высота головы=32см Длина бедра=43см Окружность голени=30см

Длина руки=65см Длина голени=43см Окружность плеча=21см

Индекс Эрисмана: окружность груди -полурост(68-150/2=7) Норма для данного возраста от (+1) до (-3)см. Питание понижено.

Индекс Кетле-2: ИМТ=масса,кг/ростІ,м. =38/1,5І=16,8, показатель находится в интервале 25-50 центилей- средний. Развитие гармоничное.

Общее заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Осмотр по системам

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая, t=36,4Сє, симптомы жгута, щипка — отрицательны. Сыпей, кровоизлияний, расчесов, шелушений, рубцов, пигментаций, ангиом, телеангиоэктазий, поверхностных кожных вен, очаговых изменений цвета и поверхности кожи не обнаружено. Чувствительность (болевая, температурная, мышечно-суставная) сохранена. Дермографизм красный, появляется через 35сек, исчезает через 15мин. Волосы мягкие, густые, ногти не пигментированы, не слоятся. Слизистая оболочка полости рта и конъюнктивы бледно-розовая, влажная, чистая. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно, толщина подкожно-жировой складки на животе 12мм, груди 6мм, плечах 10,0мм(10-25 центилей), бедрах 16мм, под лопаткой 9,0мм(25 центилей). Отеки и уплотнения отсутствуют, тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально, тонус мышц сохранен. Результаты динамометрии: правая рука=15кг, левая рука=14кг.

Костно-суставная система развита пропорционально, осанка прямая. Голова округлой формы, высота головы=32см, деформации отсутствуют.

Постоянные зубы (формула):

n- возраст в годах

Зубной возраст соответствует паспортному

Грудная клетка конусовидной формы, эпигастральный угол равен 90°, рахитических реберных четок, перипневмонической борозды Гаррисона не выявлено. Верхние конечности без искривлений и укорочений. Утолщений в области диафизов, эпифизов, фаланг пальцев, «браслеты», «нити жемчуга», «барабанные палочки» не выявлены. Плоскостопие визуально не определяется. Суставы безболезненны, конфигурация, температура, цвет кожных покровов над суставами не изменены,объем движений(активных и пассивных) сохранен во всех суставах.

При осмотре — кожа смуглая, симптом Франка отрицателен. Слизистая полости ротоглотки гиперемирована, влажная, чистая. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Носовое дыхание свободное, скудное отделяемое из носа, частота дыхания 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет, дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос тихий, сухой кашель. Грудная клетка имеет коническую форму, симметрична, без деформаций, участвует в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится симметрично со всех легочных полей. Экскурсия грудной клетки=7см, кожные складки на грудной клетке симметричны (по 6мм ).

При сравнительной перкуссии в нижних отделах правого легкого определяется притупление.

Ссылка на основную публикацию
Радиоволновая вазотомия — Оториноларингология с кабинетом сурдологии — Отделения — Поликлиника на Гр
Вазотомия носовых раковин – что это такое, как проводится Вазотомия носовых раковин – что это такое, как проводится Многие при...
Рабдомиосаркома — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз
Альвеолярная рабдомиосаркома голени Альвеолярная рабдомиосаркома составляет около 20% всех рабдомиосарком, характеризуется способностью поражать людей преимущественно во 2—3-м десятилетии жизни и...
Рабдомиосаркома симптомы у детей, прогноз, лечение и стадии
Альвеолярная рабдомиосаркома: причины, симптомы и особенности лечения Сегодня раковые заболевания встречаются очень часто. Страдают этим недугом как взрослые, так и...
Радионуклидная диагностика; ГБУЗ; Камчатский краевой онкологический диспансер
Виды диагностики До выполнения исследования врач информирует Вас о необходимости данного исследования, особенностях выполнения и подготовки исследованию, возможных нежелательных реакциях....
Adblock detector