Экстренная установка импланта и протезирование переднего зуба

Фрактура корня зуба

Здравствуйте!

Сегодня я познакомлю вас с фрагментами доклада председателя эндодонтической секции СтАР, заведующей кафедрой терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. Сеченова, проф. Макеевой И. М.

1. Вертикальные трещины корня зуба (ВТК) – серьезная проблема для врача и пациента. Вертикальная (продольная) трещина (перелом) корня зуба характеризуется наличием полного или неполного линейно­го дефекта, направленного вдоль оси корня в сторону апекса.

2. Диагностика ВТК крайне сложна, дополнительные методы обсле­дования (рентгенологический, включая томографию) не всегда инфор­мативны. Это приводит к потере времени и, как следствие, к потере костной ткани.

3. Причины возникновения трещин:

  • у витальных зубов: травма, парафункции, ятрогенный фактор;
  • у девитальных зубов: ятрогенный фактор.

4. Для профилактики трещины витального зуба важно учитывать сле­дующее: при осмотре можно выявить измененную в цвете трещину, пересекающую краевой гребень окклюзионной поверхности моляра или коронку резца. В этом случае требуется дальнейшее исследование твердых тканей и выявление несоответствия окклюзионных взаимоот­ношений, которые проявляются на балансирующих буграх.

5. Динамика частоты удаления зубов с ВТК

Вертикальные трещины явились причиной удаления зубов в:

– 2-5% случаев (Hansen, 1990);

– 11-20% случаев (Tamse, 2006).

6. Почему ВТК встречаются все чаще?

Появились технические возможности для повторного лечения и реабили­тации ранее практически безнадежных корней.

7. Причины перелома девитальных зубов:

  • чрезмерное расширение и агрессивное механическое формирование каналов;
  • сильное давление при конденсации гуттаперчи;
  • неправильный подбор штифта (превышение необходимой длины и толщины);
  • «вкручивание» штифта или слишком сильное продвижение при его фиксации;
  • перегрузка опорного зуба ортопедической конструкцией.

8. Риск возникновения фрактур

Расклинивающие силы, возникающие при введении в канал плом­бировочных материалов и инструментов, создают риск возникновения фрактур (особенно при латеральной конденсации и фиксации штифта в канале).

9. Синдром «трещины зуба»:

  • Первые симптомы, как правило, возникают через один-два года после лечения;
  • иногда – это случайная находка при обследовании по поводу рецессии десны;
  • чаще – это совокупность признаков: боль, подвижность, карман, свищ, отек, болезненная пальпация;
  • жалобы на спорадическую, острую боль при жевании, наряду с внезапной болью от холодного (мороженое);
  • боль возникает спустя минуты после жевания или сразу при расслаблении челюстей после сжатия (резкая боль при жевании орехов, случайном попадании косточки).
  • четко указать на причинный зуб, как правило, пациент не может;
  • пациенты могут испытывать дискомфорт годами, обращаясь к разным специалистам, проводя назначаемые ими бессмысленные лечебные мероприятия.

Несвоевременное или неправильное лечение приводит к значи­тельной потере костной ткани, что вызывает сложности при возможной в будущем дентальной имплантации.

Чем раньше поставлен диагноз ВТК, тем лучше прогноз для воз­можной имплантации.

10. Диагностика вертикальных трещин зубов:

  • жалобы пациента;
  • информация об особенностях проведения эндодонтического лечения;
  • клиническая картина и данные дополнительных тестов;
  • рентгенологическое исследование (внутриротовые прицельные снимки, КТ);
  • признаки перелома при эндодонтическом лечении.

11. Ранние признаки ВТК, заметные врачу:

  • мгновенное падение сопротивления инструменту;
  • возникновение кровотечения во время конденсации (из канала, из десневой борозды);
  • возможность ввести почти неограниченное количество гуттаперчевых штифтов;
  • апекслокатор подает сигнал «за апексом».

12. Алгоритм диагностики ВТК, произошедшей ранее:

  • относится ли зуб к группам риска по ВТК?
  • есть ли в анамнезе данные, указывающие на возможный перелом?
  • жалобы (на дискомфорт и т. д.);
  • клиническое обследование (зондирование шейки, контроль на наличие дефекта с помощью пародонтального зонда);
  • оценка двух прицельных снимков, выполненных под разными углами;
  • выполнение диагностического откидывания лоскута.

13. Зубы с наиболее высоким риском возникновения ВТК

К таким зубам относятся премоляры, мезиальные корни нижних мо­ляров, передние щечные корни верхних моляров.

14. Характерные клинические признаки ВТК:

  • глубокий и узкий пародонтальный карман в одном участке круговой связки, при наличии в остальном пародонте нормального прикрепления десны;
  • свищ, расположенный коронарно (реже – два свищевых хода).

15. Особенности:

  • образование глубоких, узких, изолированных пародонтальных карманов, выявляемых при глубоком зондировании со стороны трещины. При сквозной трещине карманы определяются с двух сторон;
  • резкая болезненность при накусывании валика при сравнительно безболезненной перкуссии.

16. Рентгенологическая диагностика ВТК

Характерным является наличие прозрачной для R-излучения линии, пересекающей зуб, но не распространяющейся на окружающие ткани.

17. Рентгенологические признаки ВТК:

  • не являются специфичными;
  • картина расширенной периодонтальной щели вдоль всего корня при переломе;
  • картина расширенной периодонтальной щели со стороны трещины;
  • картина продольного промежутка в толще гуттаперчи (если канал запломбирован);
  • выведение силера за апекс и в линию трещины («апикальное спагетти»);
  • на ранних стадиях при наличии только раскола без расхождения фрагментов и пролиферации ткани трещина на R-грамме не определяется;
  • трещина визуализируется на R-грамме только в случае, если пучок излучения проходит параллельно линии раскола или под углом до 4 градусов к ней;
  • трещины, проходящие в мезиодистальном направлении, определяются только при значительном смещении отломков, когда формируется «ступенька» на поверхности корня.

18. Признаки перелома зубов с ортопедическими конструкциями:

  • подвижность штифтов и штифтовых зубов. Фрактура зуба должна быть заподозрена, если тщательно подогнанный штифт неожиданно стал подвижен;
  • в анамнезе – неоднократные расцементировки штифтов или штифтовых вкладок;
  • неудачный исход хирургического лечения.

Выводы:

  • клинические и рентгенологические признаки дают лишь относительные указания на наличие ВТК;
  • прямой осмотр трещины при хирургической ревизии является единственно точным способом ее выявления;
  • рекомендовано ввести хирургическую ревизию в постоянную практику для подтверждения диагноза.

На этом все, выпуск был подготовлен по материалам газеты «Стоматология сегодня».

Вертикальный перелом корня: сохранение альвеолярного края иммидиат имплантатами

Согласно Американской ассоциации под вертикальным переломом корня подразумевается перелом в нижней трети корня, который проходит букколингвально/палатинально. Лечение такой патологии осуществляется путем удаления элемента и замещения дефекта несъемным или съемным протезами, а также оссеоинтегрирующими имплантатами.

Вертикальный перелом корня может быть полным или неполным, распространяться по всей длине корня от эмали и далее по оси зуба. Обычно он проходит от пульповой камеры к периодонтальной связке, затрагивая апроксимальные поверхности. В большинстве случаев окончательный диагноз вертикального перелома корня может быть поставлен только после зондирования десневой борозды, рентгенографического исследования и прямого осмотра корня с хирургическим доступом. Наиболее часто перелом возникает по причине физической травмы, преждевременных контактов, плохого эндодонтического лечения, а также ятрогении. У пациента обычно не отмечаются какие-либо яркие симптомы, что маскирует диагноз и приводит к усугублению состояния. В такой ситуации важней задачей становится сохранение костной ткани, утрата которой часто происходит либо по причине самой травмы, либо с присоединением инфекции и воспалительного процесса. Важным фактором, принимаемым во внимание при лечении такой патологии, является обеспечение надежной поддержке костной ткани, от чего и будет зависеть прогноз всей терапии. При наличии подходящих условий, лечением выбора в такой ситуации может стать моментальная постановка имплантата.

Некоторые авторы обнаруживают вертикальный перелом корня также в зубах, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению. Результаты исследований показывают, что наиболее часто переломы возникают в первых молярах и премолярах у людей 40-69 лет, причем у мужчин в два раза чаще, а главной причиной является чрезмерная жевательная сила. В зубах без эндодонтического вмешательства перелом в основном проходит от апекса в букколингвальном направлении, при этом пациент изначально испытывает минимум дискомфорта. Затем, с расхождением фрагментов, появляются жалобы на боль и неприятные ощущения в зоне повреждения.

Читайте также:  Афобазол и вождение можно ли садиться за руль при приеме препарата

При переломах корня в ранее эндодонтически леченых зубах на рентгенограмме может наблюдаться зона просветления сбоку от зуба, а также малая фистула в зоне пародонтального кармана или десны. Данные признаки особенно могут помочь в постановке правильного диагноза.

Вертикальные переломы зачастую имеют весьма плохой прогноз, что заставляет проводить экстракцию пораженного зуба в обязательном порядке. Признаками, характерными для этой патологии, являются боль при перкуссии, убыль костной ткани, обширная реставрация на коронке, а также зрелый возраст пациента.

Также для вертикального перелома характерно поражение зубов с несформированными верхушками, неполной обтурацией корневых каналов, неадекватной герметизацией после эндодонтического лечения и при несбалансированных окклюзионных силах. Точный диагноз должен базироваться на данных анамнеза пациента, предыдущем стоматологическом лечении и данных рентгенологического исследования. Иногда рентгенографическая картина может интерпретироваться неверно и вызывать сомнения в правильной постановке диагноза. Все это обуславливает проблематичность своевременной постановки диагноза, однако, не стоит забывать, что отсроченное лечение перелома может привести к значительной утрате костной ткани, сильной болезненности и другим нежелательным последствиям.

Опыт работы с такими переломами говорит о необходимости привлечения дополнительных тестов для клинической и рентгенографической диагностики. В определении вертикального перелома зубов, ранее леченных эндодонтически, особенно информативными оказываются КТ и серия прицельных снимков. При сравнении двух этих методов на первое место, конечно же, выходит КТ, на точность которого наличие пломбировочного материала никак не влияет.

Переломы корня обычно проходят в апикальном направлении. Также следует отметить, что большинство трещин (до фактического перелома) образуются сразу же после эндодонтического вмешательства, они берут начало от внутренней части канала и расходятся к коронковой части.

Доказано также возникновение костных дефектов, ассоциированных с вертикальными переломами. Костные дефекты всегда сопровождают линию перелома, что следует помнить при сомнениях в окончательном диагнозе.

Некоторые исследования рассматривали клинические результаты иммидиат имплантации в случаях с вертикальными переломами. Ученые пришли к выводу, что постановка иммидиат имплантатов может считаться безопасной и эффективной даже сразу после удаления поврежденного зуба. Однако стоит помнить о важном противопоказании для этой процедуры: развившийся воспалительный процесс в периапикальной зоне.

Одной из принципиальных целей при постановке иммидиат имплантата считается сохранение архитектоники кости. Изначальный уровень альвеолярного гребня и структура внутренней стенки лунки должны быть оценена путем прямого осмотра и зондирования. Принятие решения о постановке иммидиат имплантата производится сразу же в момент удаления. Возможность постановки имплантата зависит от локализации и протяженности перелома корня, а также от объема образовавшегося костного дефекта.

Цель данного исследования состоит в оценке возможности немедленной постановки имплантатов при вертикальном переломе корня путем анализа двух клинических случаев.

Описание клинических случаев

Исследование создавалось как проспективная серия клинических случаев, описывающих пациентов с вертикальным переломом корня.

Клинический случай 1

В клинику обратился 42-летний мужчина, не курящий, без системных заболеваний в анамнезе для эндодонтического вмешательства на первом левом нижнем моляре. Боль в жалобах отсутствовала, а осмотр с зондированием выявил наличие фистулы в области щеки. Прицельный снимок (Фото 1а) показал выведение пломбировочного материала за верхушку корня. После поднятия полного слизисто-надкостничного лоскута и кюретажа визуально определялся вертикальный перелом корня (Фото 1b). Перелом подтвержден окрашиванием Sable Seek (Ultradent South Jordan Utah 84095 USA) (Фото 1с). Во время вмешательства проведено удаления зуба и немедленная постановка имплантата (Фото 1d). После подготовки места имплантат диаметром 4,3 мм и 10 мм длинной закреплен в кости (Neodent, Curitiba PR, Brazil).

Фото 1: Первичная рентгенограмма первого моляра. Обнаружено выведение пломбировочного материала за верхушку мезиального корня (а). Клинический осмотр мезиального корня выявил вертикальный перелом и фенестрацию кости (b). Нанесение красителя (SableSeek, Ultradent) подтвердило наличие вертикального перелома (с). Рентгеновский снимок сразу после постановки имплантата (Neodent 10,0 x 4,3) (d). Рентгеновский снимок спустя 4 месяца после немедленной имплантации и постановкой временной коронки (е).

После операции у пациента наблюдалась легкая отечность, но какой-либо дискомфорт во время заживления мужчина не отмечал. В день вмешательства пациенту назначено 2 г амоксициллина за 1 час до операции. После постановки имплантата краевой дефект вокруг имплантата заполнен костным материалом депротеинизированной кости Bio-Oss (Geitlich AG, Wolhusen, Switzerland). После заживления спустя 4 месяца на имплантат фиксирована временная коронка, что означало начало окклюзионной нагрузки (Фото 1е).

Клинический случай 2

В клинику обратилась 39-летняя женщина, некурящая, без системных заболеваний в анамнезе для эндодонтического лечения 1-го нижнего левого моляра. В процессе клинического осмотра при помощи микроскопа (DF Vasconcellos, Sao Paulo, SP, Brazil) определена трещина в коронке на губной поверхности без признаков образования пародонтального кармана (Фото 2а). Тесты на витальность (термический холод /тепло) были отрицательными, а вертикальная перкуссия вызвала боль. Рентгеновский снимок показал диффузную прозрачность в периапикальной зоне (Фото 2b). Снятие реставрации позволило визуализировать трещину по направлению к пульповой камере (Фото 2с). После вскрытия пульповой камеры проведена очистка каналов и ирригация гипохлоритом натрия. При помощи окраски SableSeek перелом визуализирован в буко-лингвальном направлении (Фото 2d), что являлось показанием для удаления зуба и немедленной постановки имплантата (Фото 2е). Атравматичная экстракция проведена без поднятия лоскута для сохранения целостности щечной и язычной костных пластинок. После подготовки места установлен имплантат диаметром 4,3 мм и длиной 10 мм (NeoDent, Curitiba, PR, Brazil). Далее краевой дефект вокруг заполнен костным материалом депротеинизированной кости Bio-Oss (Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland). У пациента отмечалась легкая отечность, но дискомфорт во время заживления отсутствовал. Спустя 4 месяца на имплантат фиксирована временная коронка, что означало начало окклюзионной нагрузки (Фото 2f).

Фото 2: Первичный осмотр. Обратите внимание на вестибулярную поверхность и линию перелома ниже реставрации (а). Рентгеновский снимок с диффузным разрежением костной ткани (b). Клинический вид после удаления реставрации (с). Нанесение окраски (SableSeek Ultradent), подтверждающей наличие вертикального перелома корня (d). Рентгенографическое изображение после немедленной постановки имплантатов (Neodent 10,0×4,3) (е). Рентгеновский снимок спустя 4 месяца (f).

Обсуждение

Зачастую постановка имплантата проводится после полного заживления лунки удаленного зуба, далее требуется период восстановления после самой имплантации. Таким образом, все лечение занимает значительный промежуток времени. Весьма недавно появились первые предложения по установке имплантата в лунку сразу же после удаления, что без всяких сомнений является удобнее как для пациента, так и для врача. Четкое соблюдение протокола и инструкций позволяет провести такую процедуру без осложнений и с высоким конечным результатом.

В данном исследовании мы можем наблюдать успешную постановку имплантатов в двух клинических случаях. В клиническом случае 1, перелом корня был определен после поднятия слизисто-надкостничного лоскута, а затем подтвержден путем окраски. В обоих случаях у пациентов отмечалась боль, разная реакция на перкуссию и тесты на витальность. В клиническом случае 1 также наблюдались изменения в прилегающих пародонтальных тканях, что можно объяснить весьма отсроченным обращением к врачу (со слов пациентки прошло около 3 месяцев). В клиническом случае 2 у пациента во время эндодонтического доступа диагностирован вертикальный перелом без поражения окружающих тканей, так как мужчина пришел в клинику через 7 дней после возникновения болей. Исходя из анализируемых случаев, мы вправе сделать вывод, что вертикальный перелом корня может возникать как в ранее эндодонтически леченых зубах (случай 1), так и в зубах без такого вмешательства (случай 2).

Читайте также:  Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия симптомы и лечение- О сердце

Вертикальный перелом корня выглядит как линия полного или неполного перелома, распределяющаяся косо или вдоль оси корня. Вертикальные переломы обычно требуют экстракции пораженного зуба, что обуславливает новые проблемы, связанные с неожиданностью такого исхода для пациента, нарушением эстетики и жевания.

Вертикальный перелом корня часто поражает премоляры и мезиальные корня моляров. Несколько авторов сообщают о более чем 64% превалировании указанных зубов в этой патологии, что возможно связано с уплощением корней мезиодистально и соответственно снижением толщины букколингвально. Именно поэтому линия перелома сначала располагается с щечной или небной сторон пораженного зуба.

Вертикальный перелом корня может возникать из-за различных факторов, таких как окклюзионный дисбаланс, перекрестный прикус, вредные привычки жевания, а также агрессивность обработки при эндодонтическом лечении. Однако эндодонтическое удаление дентина не обязательно обеспечивает повышенный риск вертикального перелома. Наиболее частой причиной возникновения этой патологии при эндодонтическом лечении является чрезмерное давление на ручной спредер при латеральной конденсации пломбировочного материала. Во время эндодонтического лечения неизбежное удаление дентина из корня делает как коронку, так и корень склонными к перелому. В зубах с витальной пульпой решающей причиной возникновения вертикального перелома является чрезмерная окклюзионная сила.

Весьма сложно идентифицировать перелом просто клиническим осмотром, особенно на ранних стадиях. Наиболее распространенным признаком, описанным в литературе, является наличие локальных пародонтальных карманов. Фистулы в комбинации с глубокими карманами с вестибулярной стороны сопровождают перелом в 35% и 42% случаев соответственно. В случае вертикального перелома диагноз может быть поставлен только на основе комбинации симптомов, локальных признаков и результатов дополнительных методов обследования.

Постановку интраоссальных имплантатов рекомендуют проводить спустя 6 месяцев после удаления. Некоторые авторы выступают против немедленной постановки имплантатов, если в лунке имеются признаки воспаления, так как существует риск контаминации в процессе интеграции имплантата.

Некоторые исследования демонстрируют, что иммидиат имплантаты имеют такой же успех приживления, как и отсроченные. Иммидиат имплантаты способны сохранять вертикальную высоту кости, а также не требуют дополнительного хирургического вмешательства в дальнейшем.

Важность проведения кюретажа и очистки лунки является решающим факторов, так как это обеспечивает удаление инфекционных агентов перед постановкой имплантата, обеспечивая 100% успех. Постановка иммидиат имплантата напрямую зависит от качества обработки лунки и извлечения всех контаминационных тканей.

В случае наличия периапикальной патологии, решение о постановке должно приниматься быстро, в момент создания доступа. Диаметр периапикального разрежения также должен приниматься во внимание, так как для достаточной стабилизации имплантата необходимо минимум 3-4 мм костной ткани.

Постановка диагноза вертикального перелома корня весьма проблематична, поэтому при наличии каких-либо сомнений следует привлекать максимальное количество дополнительных тестов и исследований. Как правило, данная патология сопровождается жалобами и некоторыми локальными проявлениями, которые врач должен вовремя оценить и приять во внимание. После удаления зуба с переломом хирург обязан оценить архитектонику кости и решить: возможно ли провести немедленную имплантацию или необходимо отложить вмешательство. Если же кости недостаточно, следует использовать вспомогательные костные материалы, которые позволяют восстановить альвеолярный гребень и обеспечить надежную фиксацию имплантата.

Заключение

Возможность немедленной постановки имплантата в больше части зависит от протяженности костного дефекта. Для правильного принятия решения и оценки ситуации необходимо следовать множеству параметров, так как в большинстве случаев определить уровень деструкции однозначно возможно лишь при прямом хирургическом доступе.

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА КОРНЯ ЗУБА. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА

Макеева И.М.¹, Бякова С.Ф.², Аджиева Э.К.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. М.И. Сеченова в г. Москва,

²Кандидат медицинских наук, доцент каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в г. Москва,

³Соискатель каф. терапевтической стоматологии ПГМУ им И.М.Сеченова в г. Москва

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА КОРНЯ ЗУБА. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА

Аннотация

Одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальная трещина корня зуба (ВТК) в эндодонтически леченных зубах. Прогноз таких зубов чаще всего безнадежный и дифференциальная диагностика от других эндодонтических осложнений может быть затруднена. Тем не менее, постановление точного диагноза очень важно, для того чтоб различить вертикальную трещину корня от других постэндодонтических состояний. Наше исследование описывает более типичные клинические и рентгенологические особенности.

Ключевые слова: вертикальная трещина корня зуба, вертикальная фрактура зуба, эндодонтия, постэндодонтическое осложнение.

Makeeva I.M.¹, Byakova S.F.², Adzhieva E.K

¹MD, professor, Head of Department of Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

² MD, Assistant professor of Department of Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

³Postgraduate student of Department of Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

VERTICAL ROOT FRACTURE. ETIOLOGY. CLINICAL SYMPTOMS. DIAGNOSTICS

A most frustrating complication to root canal therapy is vertical root fracture (VRF) in an endodontically treated tooth. Prognosis most often is hopeless and differential diagnosis from other pathoses may be difficult at times. Nevertheless, proper diagnosis is critical to distinguish a fracture complication from clinical manifestations of periodontal and endodontic diseases. Our research emphasizes the importance of the correct diagnosis of VRF, describes the more typical clinical and radiographic features of this disorder.

Keywords: vertical root fracture, endodontic treatment, postendodontic disease.

Впервые термин «вертикальная трещина корня зуба» («vertical root fracture») появился в зарубежной литературе и на русский язык переводится как «вертикальный перелом корня», «вертикальная фрактура корня», «продольный перелом корня» и др. В нашей работе мы рассматривали вертикальную трещину корня (ВТК) как осложнение эндодонтического лечения, характеризующееся постепенным развитием и возникновением очага деструкции прилежащей костной ткани. [7, 8]

Вертикальная трещина корней может возникнуть как в процессе эндодонтического лечения, под давлением «расклинивающей» силы на стенки канала при конденсации гуттаперчи [5, 6, 7, 8], так и в последствие, под воздействием окклюзионной нагрузки, при фиксации анкерных штифтов и культевых вкладок [3]. Также, вертикальную трещину корней зубов могут вызвать реставрации коронковой части зуба: чрезмерное удаление твердых тканей при формировании полости, неправильное формирование окклюзионной поверхности зуба, увеличение жевательной поверхности зуба, наличие пломб из амальгамы и прочее [4].

Анатомические особенности некоторых групп зубов делают их более подверженными возникновению ВТК. Наиболее часто они возникают в корнях премоляров верхней и нижней челюстей, мезиальных корнях моляров нижней челюсти, мезиально-щечных корнях верхних моляров [2, 7, 8] .

Постановление диагноза «вертикальная трещина корня зуба» вызывает трудности. Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите [7, 8, 9]. В большинстве случаев симптомы ВТК возникают через 1-2 года после ее образования и не являются специфичными, т.к. наблюдаются при многих других постэндодонтических состояниях [7,10].

По анализу более типичных симптомов, характерных для ВТК, отмечаются жалобы на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшая подвижность зуб [1, 7]. Триада симптомов, которая предложена в качестве “патогномоничной” для вертикальной трещины корня (эндодонтически леченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокий пародонтальный карман) присутствует не во всех случаях возникновения вертикальной трещины [8]. Как правило, установить диагноз удается только при наличии значительного по величине очага костной деструкции с характерной локализацией, или при визуальном подтверждении наличия трещины после ее распространения на коронковую часть зуба.

Читайте также:  Центр медицины плода - отзывы клиентов

Внутриротовая контактная рентгенография позволяет поставить точный диагноз ВТК зубов, в случае если видна линия перелома, которая, как правило, определяется при совпадении направления рентгеновского луча с плоскостью трещины. При этом данную диагностику затрудняет отображения многокорневых зубов, по причине наложения нескольких проекций корней зуба [11].

Прогноз зубов с ВТК зуба неблагоприятный, и, как правило, удаление – единственный возможный вариант лечения. Ранняя диагностика чрезвычайно важна, так как при наличии трещины корня в прилежащих тканях пародонта развивается инфекционный процесс, который приводит к быстрой деструкции альвеолярной кости

Целью нашего исследования было повышение диагностической эффективности вертикальных трещин корней зубов на основании клинических характеристик и рентгенологического исследования.

Исследование проводилось методом анкетирования хирургов-стоматологов, удаляющих зубы с диагнозом вертикальная трещина корня. Были поставлены следующие задачи:

  • Выявить факторы риска данной патологии, наиболее частые причины, характерные клиническим признакам патологии ВТК;
  • Провести анализ информативности прицельной рентгенографии

Для решения этих задач мы составили анкету для хирургов-стоматологов. Было разослано 84 анкеты хирургам-стоматологам на кафедры ПМГМУ им И.М.Сеченова.

Врачи были осведомлены о некоторых типичных для ВТК зубов симптомах, таких как: глубокий, узкий пародонтальный карман; характерный свищевой ход вблизи десневого края; периапикальные изменения на прицельном рентгенологическом снимке в виде «ореолы». Данная информация позволяла им иметь настороженность при выявлении зубов с ВТК и помогала в заполнении анкеты.

Анкета состояла из 9 вопросов, касающихся как непосредственно удаляемого зуба, так и других факторов, которые зачастую являются фоном для возникновения ВТК.

  1. Пол пациента.
  2. Возраст.
  3. Факторы перегрузки с несколькими подпунктами, учитывающими наличие травматической окклюзии, бруксизма.

Зубная формула, которая отражала состояние каждого зуба (наличие пломб, коронок и т.д.) Отдельно в зубной формуле отмечался исследуемый зуб, направленный на удаление.

  1. Номер удаляемого зуба, диагноз (при направлении).
  2. Жалобы пациента.
  3. Клинические характеристики: наличие пародонтального кармана, абсцесса, свища, описание их при наличии таковых.
  4. Рентгенологические данные прицельной рентгенографии.
  5. Характеристика зуба: оценка обработки канала эндодонтического лечения – расширен в пределах нормы/чрезмерно расширен.

Наличие ортопедических конструкций: коронка; культевая штифтовая вкладка; анкерный штифт; описание их по отношению к каналу корня зуба.

  1. Время функционирования зуба после ранее проведенного эндодонтического/ортопедического лечения.

Учитывая, что максимальную информативность о топографии и состоянии корней зубов можно получить в случае проведения полипозиционной рентгенографии, прицельная рентгенография проводилась в трех проекциях:

  • прямая – с орторадиальным направлением луча;
  • задняя косая – дистально эксцентрическое направление луча;
  • передняя косая – мезиально эксцентрическое направление луча.

Хирурги-стоматологи, участвующие в данном исследовании, заполняли предоставленные анкеты уже после экстракции зуба, визуально подтверждая диагноз «вертикальная трещина корня», т.к. зубы, с ВТК зачастую удаляются по наличию других сопутствующих этому диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ). Причину этих патологий, в данном случае – диагноз «вертикальная трещина корня», уже ставили после экстракции зуба.

Анализ анкет, от 84 клинических случаев, проведенных хирургами стоматологами показал, что в 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит. В остальных 34,5% (29 зубов) была диагностирована вертикальная трещина корня зуба. Из них 19% (16 случаев) ВТК были обнаружены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8случаев) ВТК была обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута».

Обратившиеся пациенты в основном предъявляли жалобы на дискомфорт 94,04%. Боль при накусывании отмечали в 75%. Пародонтальный карман с периодическим гноетечением отмечался в 40 случаях (47,6%), и имел характерную форму – узкий, для обнаружения которого, требовалось зондировавние по всему периметру шейки зуба. Боль, отечность и покраснение десны отмечалось в 43 случаях (51,1%). Наличие свищевого в 14 случаях (16,6%), с характерной особенностью расположения у десневого края (рис.1). В 82,1 % случаев ВТК имела вестибуло-оральное направление. Пародонтальные карманы и участки костной деструкции, образовавшиеся в результате наличия вертикальных трещин корня, либо являлись единственными, либо не соответствовали по степени тяжести другим участкам воспалительно-деструктивного процесса. Результаты клинических характеристик представлены в таблице 1.

Таблица 1 – наиболее типичные для ВТК симптомы и клинические характеристики.

Рисунок 1: а – расположение свищевого хода при ВТК 34 зуба; б – прицельная рентгенограмма гуттаперчей по ходу свища у 34 зуба; в – удаленный 34 зуб с ВТК.

Во всех 84 случаях (100%) зубы с вертикальной трещиной корня были ранее эндодонтически лечены. В 40 случаях (47,6%) отмечалось чрезмерное расширение корневых каналов. При этом в 94% случаев срок службы после эндодонтического лечения составлял более одного года, 5,9% – менее года. Большое количество ВТК зубов отмечалось в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев отмечалось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций.

В 65 случаях (77,3%) имела место окклюзионная перегрузка. При этом в 29,7% – наличие бруксизма, 11,9% – использование зуба в качестве опоры мостовидного протеза, 11,9% – опоры съемного протеза, а так же при вторичной адентии с потерей значительного числа зубов с отсутствием рационального протезирования – 23,8%. Результаты по факторам окклюзионной перегрузки представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты по влиянию факторов перегрузки

В 28,5% (24 случая) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована на прицельной рентгенограмме, по наличию линии фрактуры, продольно оси зуба. В 35,7% (30 случаев) отображений ВТК зуба на прицельной рентгенограмме, периапикальные изменения имели характерные признаки – дефект в виде «ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу.

Из общего числа удаленных зубов с вертикальной трещиной корня, в 34,5% (29 случаях) ВТК была диагностирована первично, являясь при этом причиной удаления. В остальных 65,4% (55 случаях) на трещину указывали лишь косвенные признаки, причиной же направления на удаление являлся диагноз – апикальный периодонтит.

Вертикальная трещина корня зуба в 100% случаев в нашем исследовании обнаруживалась в ранее эндодонтически леченных зубах. Следует отметить, что почти в половине случаев ВТК отмечается чрезмерное расширение корневых каналов. Больше половины случаев приходится на использование штифтовых конструкций. Поэтому при постановлении диагноза следует учитывать данные факторы, в совокупности с жалобами и клиническими проявлениями. Из клинических характеристик для данной патологии наиболее характерным отмечается – высокий свищевой ход и узкий пародонтальный карман. С помощью метода прицельной рентгенографии можно диагностировать не более 1/3 всех вертикальных трещин корней зубов, учитывая именно полипозиционный метод этой диагностики.

Вертикальная трещина корня по сей день вызывает большие трудности в диагностике. Но постановление диагноза и удаление зуба с ВТК является методом выбора в исходе данной патологии.

Список литературы/ References

Ссылка на основную публикацию
Эксперты рассказали, почему нельзя дышать над картошкой во время простуды — 53 Новости
Домашние ингаляции от сухого и влажного кашля Врачи часто рекомендуют ингаляции для лечения и сухого, и влажного кашля. В первом...
Экзодерил® (Exoderil®) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные де
Противогрибковое средство Вертекс Экзостат нафтифин - отзыв Дешевый аналог экзодерила. Расскажу небольшой секрет, как я избавилась от грибка буквально за...
Экзофтальмометрия — что это, показания, виды, проведение процедуры, расшифровка показателей
Поставка медицинского оборудования для нужд МБУЗ "ГП №1" Контракт №3615408374518000069 на ЕИС Закупка №0358300031318000011 на ЕИС Сумма контракта: Разница между...
Эксперты Совместим ли алкоголь с антибиотиками; Российская газета
Алкоголь и Циклоферон Несмотря на то, что в инструкции к Циклоферону нет никаких сведений о его совместимости с алкоголем, людям,...
Adblock detector